四种伦理个案咨商的形式-临床伦理的伦理技术

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1、倫理個案會談──德國Malteser醫院之多學科模式的臨床倫理諮商制度本篇介紹Malteser國際救難機構位於波昂(Bonn)的Malteser醫院的臨床倫理諮商模式與制度。以下的內容節錄了由Malteser醫院所出版、關於「倫理個案會談」(EthischeFallbesprechung)制度的一本小冊子的大部分內容，詳細地談到Malteser醫院「倫理個案會談」的細部實行辦法與注意事項參閱網址：http://www.malteser.de/53.MTG_Malteser_Traegergesellschaft/53.02.Stichwo

2、rt_Ethik/53.02.01.Ethische_Fallbesprechung/Ethische_Fallbesprechung.htm。值得注意的是，Malteser認為的「倫理個案會談」模式是一種機動的組織，是醫療人員在處理個案時，若依其倫理直覺認為有不妥當的情形時，即可促成「倫理個案會談」。醫院也明確地將會談與「倫理諮詢委員會」(Ethikkomitee)，或「倫理諮商者」(Ethikberater)的功能作出區別，將「倫理個案會談」、「倫理諮詢委員會」與「醫生／醫療團隊」作為倫理情境時的三個主要角色，並各司其能。一、以下第一

3、段介紹Malteser醫院對「倫理個案會談」所作的四種區分。我們可以發現，這是隨時對具有倫理疑問、或爭議性處境時所召開不同的會談形式。在平時即可發揮教育醫療團隊倫理思考的功能，以應不時之需。同時，依內部與外部的不同流程，以符合客觀與主觀的倫理處境之變化。以下為第一段內容：四種倫理個案會談的形式：依據四個不同概念(外部的－內部的，預期性的－回顧性的)，我們可以區分出四種倫理會談的形式：14外部的、回顧性的個案會談：可以從各種倫理相關文獻與有過的研究，找到各種對於己實行過的處置之評論或是描述，有些也已成為了可資使用的教材。讀者或是與談者是作為

4、一個外部客觀的觀察與思考者進入這個處境，但不掺入自己的主觀的想法與對決定的影響。內部的、回顧性的個案會談：非常有意義的作法是，所有與談人從倫理的角度出發，回溯性地看待某案例，是否在過去已決定的處置現在看來仍是正確的，或是當時病人所表達的意願是否是被正確地解讀了。前題是，對之前案例中的準備過程、風險評估以及風險決斷是作為我們目前學習的機會。所以我們並不意願為當時的情況辯護，或是再次證明它是一種錯誤。如此進行，過去的例子的理解將對我們處理類似情況下的案例非常有益。外部的、預期性的個案會談：在實際過程中必須做出具體具合宜的判斷，此時回顧性的觀察

5、就失去作用了，例如對於是否要持續進行侵入性治療的判斷時就是如此。這時的情況特徵正在於，我們目前不能決定，目前這處置在將來看來是否仍是正確的處置。「將來它將被證明是錯誤的」這種風險目前是不可能被排除的。但此時，若每人的認知與對情況的評估在與談中帶入公開的討論，將可使情況達到較可靠與清楚的確定性。醫院每日臨床的倫理諮商有許多種模式是由諸如：外部性的處置團體(如臨床倫理委員會)或者是合格的個人(如臨床倫理諮商者)所提供建議的。他們隨時準備為著不同的情況提供建議。這種模式的好處是他們是作為具外在性的諮商者，具有較高的中立性，並可發展一些處置的想法

6、，而這些想法通常是為這些內在組織的決定者所忽視的。另外一種好處是，對處於實際醫療處置外部的諮商者對倫理問題的敏銳度都具有較高的觀察與方法上的能力，而這些問題通常在醫院的日常處置中是被忽略的。14但對這種外部的模式也有一些缺點：一個外部的團體或個人只能針對已交予自己的數據與事實來作判斷，但是這些資料早已經由資料提供者所檢選與解釋了。對具體情況缺乏自已的感知與判斷。有意或無意的，案例提供者個人的缺點與傾向就如此地被無益強加上去了。還有另外一項缺點：似乎會在臨床醫療處置的正常作息中，延誤將即時的倫理問題與反思交付給倫理專家。這是與我們將處置儘可

7、能帶向完善與周延，並堅持賦與行為責任特性的目的相違背的。這種模式在實行上也有一種困難，因為這種外部的倫理諮商實際的運作非常的少。那是因為，人們很少期望他們能作出具時效性的專業幫助，或者是實際處理決定者希望由自己承擔決定的責任就好了，而且害怕受影響。內部的、預期性的個案會談：對於倫理個案會談，也許社會救助措施對於事情當事人的處置，可以作為借鏡。在這情況下，醫生、護理人員、治療師、宗教或社會服務團體等等實際參與現狀的當事人均請至座談會中。座談會是由不介入行動處置的主持人所主持，目的是為了匯集各方對事件的感知與判斷，並尋求行為的建議。下面的圖表

8、詳盡地介紹了第四種倫理個案會談與它的流程：二、以下將說明「倫理個案會談」當中，每個個案皆是有其複雜情境的。就倫理情境而言，最重要的目的是要找到病患本人的真實意願。以下認為會談必須保持在開放的環