深静脉血栓形成的诊治

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1、下肢深静脉血栓形成的诊治深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)DVT：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)：其中50%-60%的DVT患者可发生PE，是致死的常见原因。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)可认为是一个疾病的两个不同阶段。DVT的患者有50-60%并发PE，而PE的栓子中80%-90%来源于DVT，尤其是下肢DVT。DVT在所有的致命性PE病例中有40-50%的病例是在

2、濒临死亡前检查出来的1大约有80%的DVT患者无临床症状2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT危险因素手术卧床脱水HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causin

3、gpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.DVT原发性危险因素抗凝血酶缺乏症活化蛋白C抵抗症先天性纤溶异常凝血酶原基因G20210A突变蛋白C缺乏症蛋白S缺乏症纤溶酶原缺乏症因子Ⅻ缺乏症高半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征血栓调节蛋白异常异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活剂抑制物增多症DVT继发性危险因素瘫痪创伤或骨折既往DVT病史高龄恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗吸烟中心静脉插管慢性静脉机能不全肥胖妊娠或产褥期严重感染制动肾病综合征外科手术及止血带应用克隆病血液黏滞性过高血小板异常脑卒中

4、心力衰竭长途航空或乘车旅行避孕药心肌梗死狼疮抗凝作用人工假体慢性呼吸疾病DVT危险因素分析DVT病因Virchows’三要素血流缓慢静脉壁损伤高凝状态DVT病因-血流缓慢1985年，Kakkar研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组胺，均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。DVT病因-血流缓慢下肢DVT：左侧多于右侧1、左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障

5、碍而发生血栓所致。（60-70%）2、形成局部粘连结构（20-30%）DVT病因-静脉壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。DVT病因-静脉壁损伤化学性损伤：静脉注射刺激性药物机械性损伤：外

6、伤引起静脉局部挫伤反复静脉穿刺静脉内留置塑料输液导管静脉系统手术感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎DVT病因-高凝状态先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常后天性高凝状态组织和细胞的损伤：休克、创伤、手术、组织坏死、输血反应等药物所致：雌激素、肝素治疗（病人有5%产生肝素血小板抗体）疾病所致：白血病、癌肿、糖尿病、高脂血症、妊娠等血栓形成的过程血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积。血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附。血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞。血管腔阻塞，局部血流停滞

7、血液凝固。下肢DVT分期急性期：发病后14d以内亚急性期：发病15～30d慢性期：发病>30d早期：包括急性期和亚急性期下肢DVT分型张柏根周围血管和淋巴管疾病.吴在德主编.外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2000.664-696下肢DVT分型周围型：血栓局限于小腿深静脉丛。小腿肿胀、疼痛和压痛，Homans征阳性。中央型：血栓局限于髂-股静脉。起病急骤；股部内侧疼痛和局部沿静脉行程的压痛；下肢明显肿胀；浅静脉扩张；肤色发紫；左侧发病多于右侧。混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统。患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉

8、行程可扪及条索状肿块，行走困难。下肢DVT分型下肢DVT分型股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿：是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温