深静脉血栓形成的诊治流程

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1、下载可编辑深静脉血栓形成的诊治流程DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。表3下肢DVT诊断的临床特征评分临床特征肿瘤瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床>3天，或大手术后l2周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢的水肿与健侧相比，小腿肿胀大于3cm(胫骨粗隆下10cm处测量)既往有DVT病史凹陷性水肿(有症状腿部更严重)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性)评分lllllllll专业资料精心资料下载可编辑其他诊断(可能性大于或等于DVT)一2临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状。以症状严重的一侧为准。二、DWIF的临床表现1．症状：患肢肿

2、胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。DVT的辅助检查1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测

3、，敏感性较高(>99％)。急性DVT，D－二聚体大于500g／L有重要参考价值。专业资料精心资料下载可编辑由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。2．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～

4、97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。3．螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。专业资料精心资料下载可编辑急性期治疗根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合

5、应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。普通肝素静脉注射：静脉UFH仍是DVT首选的起始治疗之一。UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT。普通肝素皮下注射：皮下注射UFH每日两次可作为UFH的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围aPTT，皮下注射UFH至少与静脉UFH一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次5000U，随后SC17500U（2次/日）。应用皮下肝素

6、时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。低分子肝素的应用 对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。溶栓治疗   理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血

7、倾向的患者。对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。溶栓的时间窗：早期研究显示，早期溶栓获益增加。在UPET研究中，对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。因此，PE发作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可获益，越早越好。溶栓药物建议使用