测在临床麻醉中的应用

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1、血流动力学监测在心血管手术麻醉中的应用前言生命体征的维持：内环境平衡和呼吸、循环的功能正常；呼吸和循环的正常进行是维持各器官、组织功能正常的条件；循环功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持；只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要。血流动力稳定的维持呼吸的支持：气道的维持呼吸的支持内环境的稳定：组织氧合酸碱平衡水、电解质平衡循环的支持：正常的前负荷合理的后负荷正常的心肌收缩力潮气量：8~10ml/kg解剖死腔：150ml左右有效潮气量：350~450ml有效分钟通气量=有效潮气量×呼吸频率分钟通气量中消耗量=解剖死腔×呼

2、吸频率注：呼吸频率越快，有效潮气量越少动脉血压的监测无创测压：袖带听诊法袖带机器测压法有创测压：桡动脉股动脉穿刺意义：提供准确、可靠、连续的动脉压力值中心静脉和心内压力的测定正常的植入压力和波形置入导管的距离标志位置：距上腔静脉/右房交界的距离距肺动脉的距离颈内静脉15–20cm45–55cm锁骨下静脉10–15cm40–50cm各房室及肺动脉压正常值毫米汞柱平均值右房压5~8（平均压）6右室压17~32（收缩压）251~7（舒张压）4肺动脉压收缩压17~3225舒张压4~139平均压9~1915肺毛嵌入压4.5~139左房压8~12（平均压）7.9左室压收缩压90~140130舒

3、张压5~128.7血流动力学指标正常值-1~7mmHg平均4mmHgA：心房收缩C：三尖瓣关闭，向后凸出V：心房充盈，心室收缩右房/中心静脉压a波抬高：心室充盈阻力增加三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压a波缺失：房颤、房扑、交界性节律v波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭右房异常波形平均压降低：低血容量传感器零点水平过高平均压升高：输液过量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压右室压收缩压（RVSP）5–25mmHg舒张压（RVDP）2–8mmHg

4、右室波收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力因素收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎舒张压降低：低血容量肺动脉压收缩压（PASP）5–25mmHg舒张压（PADP）4–13mmHg平均压（MPA）10–20mmHg肺动脉波收缩压升高：肺动脉疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狭窄或返流左心衰、血流增加，左向右分流收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄肺动脉楔压（PAWP）肺动脉楔压平均6–12mmHgA：心房收缩V：心房充盈，心室收缩肺动脉楔压/左房波平均压降低：低血容量、传感器零点水平过高平均压升高：液体

5、过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、主动脉瓣狭窄或返流、心梗什么是前负荷？心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和RV压基本上相等；同样，左房压和LV的压力是一样的因此，平均右心房压力≈右心室舒张末期压力肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压≈左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积（RVEDV）舒张末压（RVEDP）一般以CVP/RAP表示正常CVP/RAP；6–8mmHg左室前负荷：舒张末容积（LVEDV）舒张末压（LVEDP）一般以PCWP/LAP表示正常PCWP/RAP；6–12mmHgFrank-

6、Starling定律Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系：在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。肌原纤维长度的增加（增加到约2.2微米的极限）继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短当心肌纤维伸展超过2.2微米的长度后，进一步增加心室充盈不能进一步增加每搏量什么是后负荷？心室收缩期射血时心肌纤维的压力决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力后果：负荷和心室功能成反比关系增加时：收缩力下降，每搏量减少、心肌耗氧增加右室后负荷：肺血管阻力（PVR）PVR=（MPAP-PAWP）/CO×80正常50~150

7、dys/s/cm-5<250达因/秒/厘米-5左室后负荷：体循环阻力（SVR）SVR=（MAP-RAP）/CO×80正常800~1200达因/秒/厘米-5临床常用的血管扩张药直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油硝普钠、肾上腺素受体阻滞剂：酚妥拉明内皮依赖性舒血管因子：一氧化氮硝酸甘油立即起效，持续5~10min；静注50~100g，维持0.1~7g/min/kg；易产生耐药，超过7~10g/min/kg扩血管时，使心肌保持较高的灌注压，利于心肌血供；心率增快的幅度