等级评审标准中对于病历的要求

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1、等级评审标准中对于病历的要求2013-3-141二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则中第一章至第六章共63节321条583款标准，我院应准备536款标准，其中涉及病历的要求共有45款，占总条款的8.4%。其中有核心条款4项。占总核心条款的12%。等级评审标准中涉及病历的条款2知情同意内容：11条款病历书写内容：37条款关于病历的要求3对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。虽未要求书面但应在病历中体现。患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制

2、度保证医务人员履行告知义务。（★）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，内容病历中应有记录，并取得其书面同意。使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。使用高危药品如大剂量激素、肿瘤化疗药物、易过敏的药物如造影剂等应履行书面知情同意手续。知情同意内容（1）4主动告知患者存在的跌倒、坠床风险及防范措施并在病历中记录。临床科研项目中使用医疗技术要尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。对实施临床路径的病历管理应包括患者的知情同意。进行有创操作前，向患者充分说明，征得患者同

3、意并签字认可。手术前签署知情同意书并记录于病历之中。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。知情同意内容（2）5签署麻醉知情同意书并存放在病历中。变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。使用血与血制品时取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。患者开始血液净化治疗前进行血液传播性疾病检测。向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。知情同意内容（3）61.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范

4、作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。对病历书写的要求7体现三级医师负责制病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。准确的疾病分类和手术操作分类（★）病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。各种信息准确齐全（涉及住院处）将“住院病历首页”各项信息的填

5、写质量作住院病历质控考核的组成部分。（90%、95%、100%）关于病历内容的要求——首页8病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。关于病历内容的要求——时限9医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。急诊患者

6、、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。有病历可证实，需急诊会诊患者70%—95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实）关于病历内容的要求——急诊10有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。有会诊实施

7、记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%。关于病历内容的要求——急诊11每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。诊疗活动由高年资主治医师或高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。并住院患者

8、病程记录中有用药依据及分析。有评价用药情况的记录。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。关于病历内容的要求——诊疗过程(1)12有患者病情评估与术前讨论制度。有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资