在病历中体现的评审要求

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1、在病历中体现的评审要求2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2．职能部

2、门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。护理部【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动

3、不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。4．5．3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。【Ｃ】1

4、．根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【Ｃ】患者出院小结主要内容完整，

5、与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。【Ｂ】符合“C”，并1．主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2．主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【Ａ】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结100%规范。4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。【Ｃ】1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5．有院科两级病历质控人员

6、，定期开展质控活动，有记录。【Ｂ】符合“C”，并1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【Ａ】符合“B”，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度。【Ｃ】1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病

7、情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4．对相关岗位人员进行培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4．6．2．2【Ｃ】1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备

8、。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，