医疗机构申请执业登记注册书

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1、医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人（章）组建负责人拟设医疗机构的负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)由批准机关填写申请日期年月日批准文号由批准机关填写14医疗机构简况医疗机构名称设置批准书批准的名称开业日期年月（拟开业日期）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（据实填写）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（据实填写）主管单位名称XXX卫生和计划

2、生育局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（据实填写）医疗机构地址设置批准书上核准的地址电话座机或手机传真据实填写邮政编码□□□□□□据实填写法定代表人姓名陈XX性别□男□女主要负责人姓名陈XX性别□男□女出生年月专业填临床，或中医，或口腔，或公卫。出生年月专业填临床或中医或口腔或公卫职务职称填写助理医师，或执业医师，或主治医师等职务职称填写助理医师，或执业医师，或主治医师等最高学历据实填写最高学历据实填写占地面积据实填写建筑面积据实填写建筑面积中业务用房面积据实填写资金总计据实填写万元固定资金据实填写万元流动资金据实填写万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他（在相

3、应栏打勾）床位数设置批准书上核准的床位数牙科诊椅数设置批准书上核准的床位数备注1414医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.06其他□03.内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.

4、07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形

5、外科专业□07.12其他□04.09其他□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□0802小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业14医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科□08.06其他□15.精神科□09.儿童保健□15.01精神病专业□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□15.05

6、社区防治专业□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业□09.06其他□15.07司法精神专业□15.08其他□10.眼科□16.传染科□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业□11.04其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□12.口腔科□16.07其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□18.地方病科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□1

7、9.肿瘤科□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科□13.03其他□22.运动医学科14医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□23.职业病科□32.09介入放射学专业□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业□23.02尘肺专业□32.11其他□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□50.中医科□23.05职业健