copd诊断和治疗2004指南

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1、ＣＯＰＤ诊断和治疗２００４新指南在2004年ＡＴＳ年会上，ＡＴＳ与欧洲呼吸病学会(ＥＲＳ)共同制定的ＣＯＰＤ诊断治疗新指南正式公布。ＡＴＳ和ＥＲＳ专家认为，２００１年发表的全球ＣＯＰＤ创议ＧＯＬＤ在ＣＯＰＤ的诊治方面做出了巨大贡献，但还存在许多问题，需要修改和补充。新指南包括氧疗、肺康复治疗、外科手术与ＣＯＰＤ、睡眠、空中旅行和终末期处理，另外还强调了戒烟对控制ＣＯＰＤ的益处等。一、定义、诊断和分期定义ＣＯＰＤ是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限

2、，常呈进行性加重。ＣＯＰＤ不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年持续３个月、连续２年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。哮喘的发病机制和治疗反应与ＣＯＰＤ不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和ＣＯＰＤ很难鉴别，但应按照哮喘治疗。在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是１秒钟用力呼气容积（Ｆ

3、ＥＶ１）不能达到正常，并且进行性加重。不完全可逆的气流受限还可见于支气管扩张、囊性肺纤维化、结核所致的肺纤维化，应该进行鉴别诊断。有呼吸系统疾病家族史、发病年龄较轻（４０～５０岁）的患者应该检查α１抗胰蛋白酶。诊断具有以下特点的患者应该考虑ＣＯＰＤ诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有ＣＯＰＤ危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后ＦＥＶ１／ＦＶＣ用力肺活量＜０．７可以确认存在不可逆的气流受限。根据ＦＥＶ１占预计值的百分比进行功能分级。严重程度分期与ＧＯＬＤ观点略有不同，新指南认为，ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ复杂的临床后果，但肺功能分级

4、对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数ＢＭＩ和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的患者病死率增高。二、功能性呼吸困难分级可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。０：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；１：快走或上缓坡时有气短；２：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；３：在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸；４：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。三、临床评估与辅助检查临床评估症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意：童

5、年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染以及其他呼吸道疾病（如结核），吸烟史（以包年计算）以及职业、环境有害物质接触史，ＣＯＰＤ和呼吸系统疾病家族史，有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。生命体征检查包括呼吸频率、体重和身高，并计算ＢＭＩ。辅助检查所有怀疑为ＣＯＰＤ的患者都应该完善以下检查：肺通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重；可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后；Ｘ线胸片则有助于除外其他疾病（肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸）以及发现肺大泡。部分患者应完成下列检查：α１抗胰蛋白酶水平，静态肺容

6、积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能，肺循环压力和右心室功能，胸部ＣＴ，多导呼吸睡眠监测等。四、ＣＯＰＤ稳定期治疗戒烟戒烟对于减少许多继发性并发症如ＣＯＰＤ有很大益处。被广泛认可的戒烟指南由美国卫生与公众服务部于２０００年公布，是以循证医学为基础的指南。药物治疗现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。吸入和口服治疗两种手段中，吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，可以有与口服治疗相同或者更大的效果，并且副作

7、用更小。必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器ＭＤＩ时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器ＤＰＩ或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。肺通气功能检查虽然对于明确诊断很必要，但是可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。研究证实，可逆试验阴性患者接受治疗也有益。支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此ＦＥＶ１的增加可能会很小，但肺容

8、积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸