科室院感管理手册

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1、泽州县人民医院医院感染管理手册科室：年61填写说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、科室感染管理小组要针对科室感染发生情况、抗菌药物使用情况、质量考核情况等召开会议；对医院感染管理质量考核（自查+上级检查）存在的问题，要在本季度小组会议上作出小结，并提出整改措施。6、科室组织的相关学习，要有讲义。7、科室组织的考试要有

2、试卷和成绩登记。8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：监测环境指手术室、产房、母婴同室、重症监护病房、血液透析室、感染性疾病科隔离病房、供应室、使用循环风空气消毒机进行消毒的病房等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。9、多重耐药菌监测包括：耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌〔MDR(PDR)-AB〕和铜绿假单胞菌〔MDR(P

3、DR)-PA〕、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE）以及万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）。61科室医院感染管理小组名单成员姓名职称职务备注组长副组长监控医生监控护士临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作。二、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并对落实情况进行自查和指导。三、制定本科室的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因

4、素以及采取的干预措施。五、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。六、研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。八、监督检查本科室的抗菌药物使用情况，并于每月5日前将上月使用情况上报医院感染管理科。九、本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施

5、和工作流程进行审查并提出意见。十、61对科室清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。十一、根据本科室病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。十二、对医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。十三、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。十四、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。十五、定期召开小组会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责

6、监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导

7、本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真执行手卫生规范、做好61个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、配合感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告工作，降低漏

8、报率，预防和控制医院感染。七、对卫生员、配膳员、住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员医院感染管理工作职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验