附件7 乳腺癌检查个案登记表

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1、附件8乳腺癌筛查个案登记表妇女乳腺癌筛查项目筛查对象登记表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名年龄民族电话住址邮政编码一般情况1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期_年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4.文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5.您的家庭常住人口数_，全家每月总收入1□<500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元5□3000-4999元6□≧5000元6.现在您有无职业□1无□2

2、有若回答有，您的职业或工作是7.您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报□2亲戚或朋友患乳腺癌□3广播电视专题节目□4社区健康教育□5本次健康宣教手册□6其他8.直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1否□2是若回答是，具体关系及癌症名称___________________________9.您的医疗费用来源？□1完全自费□2医疗保险□3农村合作医疗□4公费医疗10.人体测量身高cm体重kg调查日期年月日调查员妇女乳腺癌筛查项目医院乳腺临床检查表档案

3、号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名年龄检查日期检查号联系电话1.皮肤左：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有2.乳头左：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂3.溢液左：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样□7血性右：□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□13乳样□14血性4.腺体左：□1正常□2条索状□3局限性增厚□4结节性增厚□5肿块右：□6正常□7条索状□8局限性增厚□9结节性增厚□10肿块5.肿块左：□1无□2外上□3外下□

4、4内上□5内下□6中央右：□7无□8外上□9外下□10内上□11内下□12中央（如左右均无肿块，则5.1—5.5不用填写）5.1大小：左：□1.<1cm□2.1-2cm□3.2-5cm□4.>5cm右：□5.<1cm□6.1-2cm□7.2-5cm□8.>5cm5.2.形状：左：□1圆形□2椭圆形□3分叶形□4不规则形右：□5圆形□6椭圆形□7分叶形□8不规则形5.3硬度：左：□1软□2较硬□3硬右：□4软□5较硬□6硬5.4边缘：左：□1清楚□2不清楚右：□3清楚□4不清楚5.4表面：左：□1光滑□2不光滑右：□3光滑□4不光

5、滑5.5活动度：左：□1活动□2较差□3固定于皮肤□4固定于胸壁右：□5活动□6较差□7固定于皮肤□8固定于胸壁6.副乳：□1无□2有7.腋淋巴结左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌8.锁骨上淋巴结：左：□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌右：□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌9.是否需进一步检查□1是（□1.1月经后2-3天复诊□1.2钼靶X线检查）□2否初步诊断印象：□1未见异常□2良性疾病_________□3良性肿瘤_________□4可疑恶性□5恶性备注：报告书写

6、医师：复核医师：日期：妇女乳腺癌筛查项目医院超声检查诊断报告书档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名年龄B超号检查部位检查日期年月日临床诊断X线诊断乳腺超声描述：□1未见异常□2增生：左：□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生右：□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生□3乳导管扩张左：□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位右：□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位乳腺肿块描述：位置：左右大小（cm）：左×右×形状：左：□1椭圆形□2圆形□3不规则右：□1椭圆形□2圆形□3不规则长径方向（

7、与皮肤）：左：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤右：□1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现：左：□1界面锐利□2高回声晕右：□1界面锐利□2高回声晕回声类型：左：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声右：□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声后方回声特征：左：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型右：□1无改变□2增强□3衰减□4混合型血流分布：左：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流右：□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流边缘特征：左：□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶

8、□5毛刺状右：□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状钙化：左：□1无□2有(□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）右：□1无□2有(□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）周围组织左：□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□