科技型企业基本情况调查表

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1、附件1：科技型企业基本情况调查表一、企业基本信息企业名称注册资本成立时间员工数量联系人职位技术人员数量电话传真技术人员比例手机Email公司网址地址邮政编码企业所属行业电子信息软件光机电一体化精细化工与新材料生物、医药与医疗器械新能源与高效节能环境保护农业交通运输高技术服务其他二、企业融资经历融资经历及意向融资时间融资金额融资对象（投资人）无有无有三、企业股东基本情况股东名称出资额所占比例出资形式说明注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他（请填写）本企业主要股东是否同时经营着多家企业？□是□否如是，请列出企业①；②。四、企业行业地位（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位

2、（□位居前列□一般水平□较低水平），若处于行业前列，估计企业在该行业内排名前位。企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：行业协会（组织）名称称号名称授予时间（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况竞争对手名称市场占有情况主要产品竞争优势与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）：□价格□技术□质量□性能□服务□品牌□便利性□其他企业是否有计划赶超竞争对手？□是□否，若是，具体设想是。五、企业品牌（商标、商誉）建设（一）企业主导产品（1）企业的产品商标名称为:①，属于（□市级名牌□省级名牌□中国名牌□中国世界名牌□其他）名牌产品，国内市场

3、占有率，国际市场占有率。②，属于（□市级名牌□省级名牌□中国名牌□中国世界名牌□其他）名牌产品，国内市场占有率；国际市场占有率。③，属于（□市级名牌□省级名牌□中国名牌□中国世界名牌□其他）名牌产品，国内市场占有率；国际市场占有率。（2）企业产品是否属于国家免检产品？□是□否，产品名称为；企业出口产品为（□自主品牌□贴牌），其国际市场品牌为：；国际市场知名度（□国际名牌□行业知名□贴牌产品），出口国家和地区。（二）企业产品是否获得以下认证？□CCC认证（中国强制认证）□CE认证（欧共体认证）□UL认证（保险商试验所）□CB国际电工委员会电工产品安全认证□CQC认证（国家产品自愿认证）□FD

4、A认证□DOT认证（联邦机动车辆安全标准FMVSS）□其他认证。六、市场成长空间（一）企业所属行业为，该行业正处于（□初创期□成长期□扩张期□稳定期□衰退期）；企业产品的主要目标市场为，该市场预期为（□较快增长□平稳增长□增速趋于递减）。（二）产品销售受政策性因素影响的程度为□大□较大□一般□少有影响企业（□是□否）有政府产品推广和参与重大建设工程的许可，若有，则是：。七、企业技术创新（一）企业技术创新投入情况项目2006年2007年2008年2009年科研经费投入（万元）占当年销售收入的比例（%）技术人员数量（人年）其中：中、高级工程师（二）企业科研机构（1）企业(□是□否)成立科研开发

5、机构，如有，名称是，该机构共有人员名，上一会计年度投入经费共万元；企业科研机构为：□国家级□省级□市级企业技术中心；□国家级□省级□市级工程技术中心；□其他。（2）企业科研机构的主要任务是：□产品研发□工艺研发□设备维修□质量检测□其他。（三）企业创新产出与自主知识产权（1）上一会计年度企业为开发新产品共投入经费万元，新产品的数量是个，企业新产品年销售收入占当年总销售收入的%。（2）近三年企业承担国家科研计划项，省级科研计划项，获资助金额万元（3）目前企业共拥有专利技术项，其中：拥有的发明专利的数量项，其中近3年获发明专利授权项；国际专利授权项；软件和集成电路设计著作项，其他项。（4）企业

6、（□是□否）购买有专利技术或专利技术特许经营权，该技术的名称是：，转让手续（□齐备□正在办理□尚未办理），企业（□是□否）有违法知识产品的诉讼或争议，如有，请说明：。八、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况序号技术方向项目名称主要进展是否列入政府计划预计应用时间1□是□否2□是□否3□是□否4□是□否九、公司治理基本情况（一）企业股东会、董事会（独立董事）、监事会三会制度是否健全，董事、监事和高级管理人员的任免程序、重大事项的决策程序（□是□否）符合《公司法》的要求，如否，请具体说明：。（二）企业高级管理团队的评价职位姓名年龄性别受教育程度专业职称或从业资格来企业前曾在何单位任何职务董

7、事长总经理技术负责人财务负责人营销负责人企业（□是□否）对管理层实行了长期激励制度，如有则是（□股权激励□期权激励□虚拟股票分红□其他方式）。十、财务现状与预测(单位：万元人民币)2007年2008年2009年2010年预测总收入净利润净利润年增长率/附件2：企业愿景与成长需求调查一．关于企业发展目标1．企业上市目标（1）企业（□是□否）有在（□国内创业板□国内中小板□香港创业板□新加坡创业板□美国纳斯达克□其他证券市场