企业基本情况调查表.pdf

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1、附件三：企业基本情况调查表一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾）企业名称企业现所在地市及注册时间办公地址报表填写固话电子邮件地址联系人姓名手机企业法人姓名性别最高学历手机主营业务范围或主导产品办公（□前划√）□自建□租用企业占地面积厂房（□前划√）□自建□租用□无厂房企业产值规模□大□中□小注册资本万元（□前划√）1000万以上500-999万500万以下改制兼并收购□破产□是否□是□否是□是方式债转股□其它□上市□正在进行□国有否□集团公司国有控股经改改制后形式%□股份公司比例济制□否类投资形式（□前划√）□独资□合资□合作型□外资（含港澳投资来源国别台）外资控股比

2、例%□民营或股份制□有限责任制□合伙制□其它指标名称2016年2017年2018年主1.总产值（万元）（现价）要2.其中主要产品产值占总产值比例经3.增加值（万元）（现价）济4.销售收入（万元）（现价）指5.利润率（利润/销售收入）标6.出口交货值（万元）（现价）7.资产合计（万元）（流动资产与固定资产）从业人员年末人数从人员结构：技术人员占比业管理人员占比人工人占比员学历结构：硕士及以上学历占比及本科学历占比结大专及以下学历占比构从业人员年工资总额（万元）年引进本科及以上学历人数二、企业融资经历融资经历及意向融资时间融资金额融资对象（投资人）无有无有三、企业股东基本情况股东名

3、称出资额所占比例出资形式说明注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他本企业主要股东是否同时经营着多家企业？如是，列出企业①；②。四、企业研发投入与产出情况年指份2015年2016年标项目名称投入研发经费（万元）研发经费占主营业务收入比例研发经费主要来源□自有资金%□国家拨款%（□前划√，可以多选）□其它专项基金%□上市融资%实用新型专利项已产业化应用的专利数项已经申请及拥有专利数发明专利项正在产业化的专利数项专利总项数项尚未产业化的专利数项专利名录①②③④平均推出新产品周期个月□国家□部级□省级□市级企业研发中心级别（□前划√）□与省工研院合作□企业内部□无研发

4、机构研究院所大学行业机构其它企业其它机构无联系研究合作关系省内（划“√”）省外①在研项目名称及进度②（不够可自行添加）③五、企业（或科研院所）主要产品状况指标名称主要产品1主要产品2主要产品3产品名称2015年销售收入2015年占总销售收入的比例占国内市场份额（估计）占国际市场份额（估计）在国内（外）的排名或地位国内国外国内国外国内国外主要销往国内地区主要出口国别产品的核心技术是否企业自有产品的关键部件来自于□国内□国内□国内（□前划√）□国外□国外□国外创新、领先产品目前技术状态升级换代（划“√”）即将淘汰主要原材料省内配套比例（%）（%）（%）（%）省内无法配套的主要原因是

5、主要原材料和中间品供应来源地区属于何种产业链条？处于产业链条的位置？请写出具体内容。中间产品终端产品产品性质系统集成或解决方案（划“√”）仅提供技术研发或技术方案或技术服务咨询产品附加值高中低□高□中□低□高□中□低□高□中□低产品生产贴牌生产方式自有品牌自主生产（划“√”）合作生产（外包生产）是否为国内（外）知名品牌□国内□国外□国内□国外□国内□国外产品未来的发展方向主要生产装备及工艺在同行业中□国际领先□国内领先□省内领先的先进程度□一般水平□比较落后□应淘汰的装备四、企业研发或投资项目建设情况1、项目名称：建设状态预建（进展状况）在建（进展状况）□正在向申报预计何时建成

6、：□已获得批复已完成进度：□正在筹措资金项目性质□技改项目□科研项目□新品生产投资项目（□前划√）□其他（请注明）投资来源计划投入建设资金万元资金来源：目前资金落实情况建成后预计实现销售收入需要政府提供的帮助是？2、项目名称：建设状态预建（进展状况）在建（进展状况）□正在向申报预计何时建成：□已获得批复已完成进度：□正在筹措资金项目性质□技改项目□科研项目□新品生产投资项目（□前划√）□其他（请注明）投资来源目前资金落实情况建成后预计实现销售收入需要政府提供的帮助是？备注：如果需要请再续上表。填表时间：年月日