★神经内科大病历

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1、入院病历姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部性别男住址上海市威海路65弄182号年龄50岁入院日期1991-3-29 11:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29民族汉病情陈述者患者妻子，可靠主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱

2、因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。过去史 平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。系统回顾 五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、

3、慢性鼻炎病史。 呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。 循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。 消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 神经精神系：见现病史。余无特殊。 运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。 外伤及手术史：无。 中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二

4、局任人事科干部。妻及两子健在。家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。（家族成员发病情况见下图）。 体格检查一般状况体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。头部 头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。 眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查

5、。 耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。颈部 颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。 肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5 Ⅴ8.0腹部：腹平软，无压痛及反跳

6、痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。神经系统检查1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。2.颅神经（1）嗅神经 嗅觉正常。（2）视神经 视力 近视力左0.7右0.8    远视力（因卧床未查）    视野 指测无缺损。    眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动

7、脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。    瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌