食药监安函[2006]135号 附件：药品委托生产申请表

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1、附件：受理编号：药品委托生产申请表委托方企业名称：（盖章）受理日期：年月日国家食品药品监督管理局编制填写说明1.药品委托生产（或药品委托生产延期）申请资料需报送《药品委托生产申请表》，省级药品监督管理部门审查意见，药品委托生产申请材料目录和各项材料（各项材料不需单独打印目录和装订）。每个申报品种（药品批准文号）报送一套资料。2.申请项目填写药品委托生产或药品委托生产延期。3.药品委托生产申请材料按《药品生产监督管理办法》第四章“药品委托生产的管理”办理。4.药品的最小包装、标签（在安瓿瓶上印制的，提供印字模的打印式样）和使用说明书实样，粘贴在A4规格纸张上。5.报送申请资料的同时需

2、报送《药品委托生产申请表》电子文档(文件后缀名为.xml，而不是打印后的MicrosoftWord表格)U盘或发电子邮件，邮件主题应写明企业名称+委托生产。药品委托生产申请表电子文档。请到国家食品药品监督管理局网站（www.sfda.gov.cn）下载区安全监管栏下下载。国家食品药品监督管理局行政受理服务中心安监受理电子邮箱:sldt@sfda.gov.cn。6.受理日期及受理编号由受理单位填写。受理编号为：WT+两位数字年份+四位数字顺序号，各省、自治区、直辖市可在WT前加简称。委托方企业名称省份生产地址邮编申请项目法人代表所学专业质量负责人所学专业联系人姓名电话传真手机拟委托生

3、产药品名称药品批准文号剂型规格药品生产许可证编号药品生产许可证生产范围受托方企业名称省份生产地址邮编法人代表所学专业质量负责人所学专业生产负责人所学专业联系人电话传真手机药品生产许可证编号药品GMP证书编号药品生产许可证生产范围药品GMP证书认证范围备注省级药品监督管理部门审查意见委托方企业名称拟委托生产药品名称药品批准文号剂型受托方企业名称委托方所在地省级药品监督管理部门审查意见（公章）年月日受托方所在地省级药品监督管理部门审查意见（公章）年月日