医疗机构换证申请书

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1、医疗机构换证申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□

2、男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地m2面积建筑m2面积建筑面积中m2业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表2医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口07．05小儿心脏病专业口02．全科医疗科口07．06小儿肾病专业口03.内科口07．07小儿血液病专业口03．01呼吸内科专业口07．08小儿神经病学专业口03．02消化内科专业口07．09小儿内分泌专业口03．03神经内科专业口07．10小儿遗传病专业口03．04心血管内科专业口

3、07．11小儿免疫专业口03．05血液内科专业口07．12其他口03．06肾病学专业口08．小儿外科口03．07内分泌专业口08．01小儿普通外科专业口03．08免疫学专业口08．02小儿骨科专业口03．09变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业口03．10老年病专业口08．04小儿胸心外科专业口03．11其他口08．05小儿神经外科专业口04.外科口08．06其他口04．01普通外科专业口09．儿童保健科口04．02神经外科专业口09．01儿童生长发育专业口04．03骨科专业口09．02儿童营养专业口04．04泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业口04．05胸外科专业口09．04

4、儿童五官保健专业口04．06心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业口04．07烧伤科专业口09．06其他口04．08整形外科专业口10．眼科口04．09其他口11．耳鼻咽喉科口05．妇产科口11．01耳科专业口05．01妇科专业口11．02鼻科专业口05．02产科专业口11．03咽喉科专业口05．03计划生育专业口11．04其他口05．04优生学专业口05．05生殖健康与不孕症专业口12．口腔科口05．06其他口12．01口腔内科专业口06．妇女保健科口12．02口腔颌面外科专业口06．01青春期保健专业口12．03正畸专业口06．02围产期保健专业口12．04口腔修复专业口06．0

5、3更年期保健专业口12．05口腔预防保健专业口06．04妇女心理卫生专业口12．06其他口06．05妇女营养专业口12．皮肤科口06．06其他口13.01皮肤病专业口07．儿科口13．02性传播疾病专业口07．01新生儿专业口13．03其他口07．02小儿传染病专业口14．医疗美容科口07．03小儿消化专业口14．01美容外科专业口07．04小儿呼吸专业口14．02美容牙科专业口14．03美容皮肤科专业口14．04美容中医科专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15．精神科口31.病理科口15.01精神病专业口32.医学影像科口15．02精神卫生专业口32．01X线诊断专业口15．03药

6、物依赖专业口32．02CT诊断专业口15．04精神康复专业口32．03磁共振成像诊断专业口15．05社区防治专业口32．04核医学专业口15．06临床心理专业口32．05超声诊断专业口15．07司法精神专业口32．06心电诊断专业口15.08其他口32．07脑电及脑血流图诊断专业口16.传染科口32．08神经肌肉电图专业口16．01肠道传染病专业口32．09介入放射学专业口16．02呼吸道传染病专业口32．10放射治疗专业口16．03肝炎专业口32．11其他口16．04虫媒传染病专业口50．中医科口16．05动物源性传染病专业口50．01内科专业口16．06蠕虫病专业口50．02外科专业

7、口16．07其他口50．03妇产科专业口17．结核病科口50．04儿科专业口18．地方病科口50．05皮肤科专业口19．肿瘤科口50．06眼科专业口20.急诊医学科口50．07耳鼻咽喉科专业口50．08口腔科专业口50．09肿瘤科专业口21．康复医学科口50.10骨伤科专业口22．运动医学科口50．11肛肠科专业口23．职业病科口50．12老年病科专业口23．01职业中毒专业口50．13针炙科专业口23．02尘肺专业口50．14推拿