医疗机构换证申请书

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1、医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表2-2:医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□电

2、话传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表2-3:人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技工工程技

3、术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表2-4:仪器设备情况大型仪器设备名称数量名称数量⑴伽玛刀（10）r-照相机⑵核磁共振成像仪MR(I)（11）体外循环机⑶全身CT（12）腹腔镜（手术用）⑷头部CT（13）碎石机⑸钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪⑹加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）⑺500mAX光机（16）血液透析机⑻800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备⑼100mAX以

4、上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表2-5:上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗(人次)急诊诊疗(人次)入院病人(人次)床位周转(次数)出院者平均住院(日)床位使用率（%）家庭病床（张）出诊(人次)收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱

5、管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他表3医疗机构诊疗科目申报核准表代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士□01预防保健科　　　　　　　　　　　　□02全科医疗科　　　　　　　　　　　　□03内科　　　　　　　　　　　　□03-01呼吸内科专业　　　　　　　　　　　　□03-02消化内科专业　　　　　　　　　　　　□03-03神经内科专业　　　　　　　　　　　　□03-04心血管内科专业　　　　　　　　　　　　□03-05血液内科专业　　　　　　　　　　　　□03-06肾病学专业　

6、　　　　　　　　　　　□03-07内分泌专业　　　　　　　　　　　　□03-08免疫学专业　　　　　　　　　　　　□03-09变态反应专业　　　　　　　　　　　　□03-10老年病专业　　　　　　　　　　　　□03-11其他　　　　　　　　　　　　□04外科　　　　　　　　　　　　□04-01普通外科专业　　　　　　　　　　　　□04-02神经外科专业　　　　　　　　　　　　□04-03骨科专业　　　　　　　　　　　　□04-04泌尿外科专业　　　　　　　　　　　　□04-05胸外科专业　　　　　　　　　　　　□04-06心脏大血管外科专业　　　　　　　　　　　　□

7、04-07烧伤科专业　　　　　　　　　　　　□04-08整形外科专业　　　　　　　　　　　　□04-09其他　　　　　　　　　　　　□05妇产科　　　　　　　　　　　　□05-01妇科专业　　　　　　　　　　　　□05-02产科专业　　　　　　　　　　　　□05-03计划生育专业　　　　　　　　　　　　□05-04优生学专业　　　　　　　　　　　　□05-05生殖健康与不孕症专业　　　　　　　　　　　　□05-06其他　　　　　　　　　　　　代码诊疗科目配备医师配备护士核查情况备注编制床位合计正高副高主治医师合计主管护师护士□06妇女保健科