青海建筑节能专项验收申请表

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1、建筑节能专项验收申请表收件编号：（）号收件日期：年月日建设单位（公章）工程名称建筑面积（m2）合同价格（万元）验收地点附件资料1、建筑节能分部工程档案技术资料（）2、建筑节能专项验收方案（）3、验收组名单组长：（建设单位管理机构负责人)技术资料组：（施工单位资料员）（监理工程师）（图审机构负责人）（检测单位负责人）（其他人员）实地查验组：（建设单位项目管理机构技术负责人）（项目经理）（总监理工程师）（设计单位项目负责人）（其他人员）监管机构意见(公章)年月日时间核定于年月日(上午□下午□)监管机构负责人（签字）：质监站分管领导（签

2、字）：备注：此表一式三份（节能监管机构、工程质量监督站、建设单位各一份）山东省郓城县建筑节能专项验收备案材料工程名称：建设单位：（公章）材料目录1建筑节能工程专项验收备案表2建筑节能工程专项验收资料核查记录表（附表一）3建筑节能分部工程质量验收记录表（附表二）4建筑节能专项验收报告5施工图审查合格书6建筑节能设计认定书7山东省建筑节能技术（产品）认定证书8设计单位建筑节能专项质量检查报告9施工单位建筑节能专项竣工报告10施工单位编制的建筑节能工程施工方案11监理单位建筑节能专项监理方案及实施细则12检测单位依法出具的真实有效的检测

3、报告（1）建筑节能工程使用的主要建筑材料、设备和构配件的相关性能见证取样检测报告（2）围护结构的外墙节能构造和外门窗的气密性现场实体检测报告（3）围护结构的传热系数进行检测（4）建筑采暖、通风与空调、配电与照明系统节能性能的检测报告13验收组人员签署的建筑节能专项验收意见14建筑节能专项验收申请表15法律、法规、规章规定的其它文件附表一：建筑节能工程专项验收资料核查记录表工程名称建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位项目负责人施工单位项目负责人施工图审查单位负责人检测单位负责人其他参加验收人员建筑节能分项验收资料清单份数合格

4、(齐全)不合格(不齐全)核查人设计、施工、监理等单位分别出具的专项质量合格文件设计文件、图纸会审记录和设计变更文件施工图审查合格书、建筑节能设计认定证书建筑节能专项施工方案、施工工艺和技术交底建筑节能专项监理方案及监理实施细则建筑节能技术（产品）认定证书及进场复验报告墙体节能工程技术档案资料及验收记录幕墙节能工程技术档案资料及验收记录门窗节能工程技术档案资料及验收记录屋面节能工程技术档案资料及验收记录地面节能工程技术档案资料及验收记录采暖节能工程技术档案资料及验收记录通风与空调节能工程技术档案资料及验收记录空调与采暖系统的冷热源及

5、管网节能工程资料及验收记录配电与照明节能工程技术档案资料及验收记录监测与控制节能工程技术档案资料及验收记录隐蔽工程验收记录和相关图像资料围护结构节能构造现场实体检验记录（传热系数检测报告）、外窗气密性现场检测报告、系统节能性能检测报告风管及系统严密性检验记录、现场组装的组合式空调机组漏风量测试记录设备单机试运转及调试、系统联合试运转与调试记录观感质量综合检查记录核查结论验收组组长签字年月日建筑节能专项验收备案表说明1、本表用电脑打印，相关人员签字部分用钢笔或碳素笔。2、本表备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并提供原

6、件核查。3、本表一式两份，一份由建筑节能监管部门存档，一份由建设单位保存。工程名称：建设单位：（公章）建筑节能专项验收备案表工程名称工程地址建筑面积m2结构形式建筑总高度米建筑层数层工程总造价万元开、竣工日期建设工程规划许可证号建筑工程施工许可证号建筑节能设计认定书编号参建主体单位名称负责人联系电话设计单位监理单位施工单位图审机构检测机构备案理由：本工程已按照《民用建筑节能专项验收管理办法》规定进行了专项验收，条件具备，验收合格，备案文件齐全。现报送有关文件，申请备案。建设单位（公章）负责人签字报送时间：年月日内容份数验证情况备注

7、专项验收备案文件清单1、建筑节能工程专项验收资料核查记录表（附表一）2、建筑节能分部工程质量验收记录表（附表二）3、建筑节能专项验收报告4、施工图审查合格书5、建筑节能设计认定书6、青海省建筑节能技术（产品）认定证书7、设计单位建筑节能专项质量检查报告8、施工单位建筑节能专项竣工报告9、施工单位编制的建筑节能工程施工方案10、监理单位建筑节能专项监理方案及实施细则11、检测单位依法出具的真实有效的检测报告（1）建筑节能工程使用的主要建筑材料、设备和构配件的相关性能见证取样检测报告（2）围护结构的外墙节能构造和外门窗的气密性现场实体

8、检测报告（3）围护结构的传热系数进行检测（4）建筑采暖、通风与空调、配电与照明系统节能性能的检测报告12、验收组人员签署的建筑节能专项验收意见13、建筑节能专项验收申请表14、法律、法规、规章规定的其它文件备案意见本工程的建筑节能专项验收备案文件于