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时间：2018-07-25
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1、人民调解委员会卷宗卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：调解申请书当事人：当事人：纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。申请人(签名)：登记日期：年月日民间纠纷受理调解登记表纠纷类别：编号：当事人：当事人：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人因决定不受理该纠纷，告知当事人。登记人（签名）：登记日期：年月日调查笔录时间：地点：事由：参加人：被调查人：笔录：被调查人（签名）：调查人（签名）：记录人（签名）：调解笔录时间：地点：事
2、由：参加人：当事人：当事人：笔录：请当事人注意，在调解过程中，当事人享有下列权利：1、自主决定接受、不接受或终止调解；2、要求有关调解人员回避；3、不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；4、自愿达成调解协议。同时，当事人必须承担下列义务：1、如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；2、遵守调解规则；3、不得加剧纠纷、激化矛盾；4、调解协议一旦达成，有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或盖章的，具有民事合同性质，当事人应当各自按约定自觉履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。当事人（签名）：调解员（签名）：参加人（签名）
3、：记录人（签名）：人民调解协议书编号：当事人：当事人：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）：调解员（签名）：年月日回访记录当事人：调解协议编号：回访事由：回访时间：回访情况：回访人（签名）：年月日
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