肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题

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1、肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题中华普通外科学文献(电子版)2010年2月第4卷第1期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),February2010,一ol!.?专家论坛?肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题戴朝六尾状叶位于肝后下腔静脉的前面,第一肝门的后方,三支肝静脉的下方,

2、即夹于三个肝门结构之间,位置深在,显露困难,以往被认为是手术的禁区.直至20世纪90年代,随着人们对尾状叶解剖学认识的加深,影像学以及肝脏外科整体水平的提高,有关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加.但不可否认,肝尾状叶切除术尤其是巨大尾状叶肿瘤的切除,仍然是一项风险陛极高的手术,使得许多外科医生望而却步.究其原因,主要是在这一被重要血管包围的狭小间隙内,要安全切除肿瘤,颇具挑战性,有虎口拔牙之感.需要外科医生则有着”明知山有虎,偏向虎山行”,”不入虎穴,焉得虎子”的勇气,智慧与胆略.本文结合近年的巨大尾状叶肿瘤切除手术经验,谈谈自己的粗浅体会.一,重视术前影像

3、学检查近年来影像技术的发展日新月异,为肝脏外科的发展奠定了重要基础,外科医生多了一双”透视眼”,这在巨大尾状叶肿瘤的诊治过程中更突显其独特优势.受肝脏巨大尾状叶肿瘤的推挤压迫,肝门结构可有不同程度的移位,甚至导致临近肝叶萎缩变形或充血肥大,恶性肿瘤还可能侵犯主要血管和(或)存在血管内癌栓.术前全面的影像学检查,尤其是螺旋CT和(或)核磁共振成像(MRI)的肝门部血管立体构建,磁共振胰胆管成像(MRCP)等,可较为准确提供肿瘤局部的解剖学信息,使术者能对肝脏尾状叶肿瘤与周围重要血管或脏器的关系有一个较为全面的了解,对确定手术方案,选择手术径路,判定手术难度,

4、保证手术顺利实施均有重要价值(图1).术中还可随时参照影像学信息,掌控手术进程与方向,故建议将螺旋CT和(或)MRI的肝门部血管立体构建列为肝脏尾状叶肿瘤的术前常规检查.二,手术人路的选择尾状叶肿瘤的切除,关键在于充分地显露肿瘤,因此手术入路的选择非常重要.临床上尾状叶肿瘤大部分必须联合左肝或右肝的部分切除,这既有技术上的原因,也有肿瘤本身的原因.因为有的尾状叶肿瘤就是其周边病变的发展或延伸,要切除肿瘤,必须连作者单位:l10004沈阳,中周医科大学附属盛京医院肝胆外科同周围肝组织整块切除.从现有的文献看,行单独的尾状叶切除的病例并不多,此类手术多适合于肿

5、瘤体积较小且仅局限于尾状叶内的孤立性肿瘤.单独尾状叶切除主要人路方法有前(正中)人路,后入路,旁(左,右)人路,以及左右联合或交替人路等.选择何种入路方法,主要取决于肿瘤的位置,大小和术者的经验.一般来说Spiegel叶肿瘤适合左人路,尾状突部的肿瘤可选择右或后人路,腔静脉旁部肿瘤则宜选择前(正中)入路或左右联合或交替人路.巨大尾状叶肿瘤由于肿瘤体积大,肝门部结构推挤严重,恶性肿瘤甚至直接浸润下腔静脉等大血管,使得操作的空间更加狭小,解剖难度加大,切除肿瘤时则往往需切除部分左或右肝,以扩大操作空间,减少瘤周分离面积,从而降低手术难度.至于切除哪部分肝脏,主

6、要取决于肿瘤的位置以及与周围肝组织的关系.瘤体主要位于左侧者,宜行联合左外叶或左半肝的切除;瘤体偏向右侧者,则需联合右后叶或右半肝的切除;而对占据整个尾状叶的巨大肿瘤,则需要联合或左右交替人路,且多采用切除部分右肝以增加可操作空间,利于肿瘤的翻动,分离与切除(图2).三,出血的控制尾状叶有自己相对独立而又较为复杂的脉管系统,其肝动脉与门静脉支的来源与数量不定,尤其动脉分支行走变化多端,有的病例是先形成动脉弓而后分支进入其各个部分,势必增加手术的难度与风险.尾状叶的静脉回流通过数支粗细不等的肝短静脉直接汇人下腔静脉,特点是行程短,壁薄,稍有不慎,即可能导致下

7、腔静脉撕裂大出血.尾状叶肿瘤尤其是巨大肿瘤由于其对周围的推挤与压迫,对肝门部的结构影响很大,门管结构移位,条索样变或扩张等使得正常管道结构不易辨认,且由于肿瘤血管增生,侧支循环形成,局部血运更为丰富,使得本就狭小的间隙变为一个致密的”血池”,手术操作异常艰难与复杂.这要求术者必需有一套缜密的方案与熟练的技巧来有效预防与控制出血.因此可以说,尾状叶肿瘤的切除过程实际上就是针对三个肝门的精细解剖过程.为防止在解剖过程中发生意外大出血,应先在肝主董[兰堕皇!生旦笙鲞箜塑rc(ElectronicEditi0n),Febmary2010,Vol4,No.1十二指肠

8、韧带,肝上与肝下下腔静脉预置阻断带.但是巨大肿瘤往往由于瘤体向上顶