肝脏尾状叶肿瘤手术途径探讨

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外科理论与实践2004年第9卷第4期·专家i}f·肝脏尾状叶肿瘤手术途径探讨李宏为，彭承宏，周光文(上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海消化外科研究所，上海200025)关键词:肝脏;肿瘤;手术中图分类号:R735.7文献识别码:A文章编号:1007-9610(2004)04-0269-03肝脏尾状叶肿瘤中最常见的是原发性肝癌和流通常分别汇人左、右肝管。尾状叶静脉回流很独转移癌。其次，肝门胆管癌可通过尾状叶的胆管引特，直接回流到下腔静脉。回流静脉数目不等，约流或直接浸润而侵犯肝尾状叶。迄今，手术切除仍1-9支，平均4支。部分情况下，尾状叶的腔静脉后是有效治疗肝尾状叶恶性肿瘤的唯一手段。由于尾部分较突出，部分尾状叶静脉回流到下腔静脉的后状叶位置深、手术显露困难，且毗邻下腔静脉、肝静方。通常在尾状叶左侧后缘有纤维组织分散连接于脉、门静脉等重要血管一直是肝脏外科手术的禁隔肌角并向后延伸至腔静脉后方，与Vu段后面的纤区。近年，随着手术切除经验的积累，有关肝尾状叶维组织相连并包绕下腔静脉。值得注意的是，约切除的报道不断增多。但此类手术的技术要求高，50%的病人中，这一韧带部分或全部被肝组织替风险大，对肝脏外科医师来说仍是一种挑战。本文代，因而尾状叶可完全包绕下腔静脉。如腔静脉后从以下几个方面对肝脏尾状叶肿瘤手术途径进行的尾状叶组织较突出，术中可易响经左侧人路显露探讨。尾状叶静脉。肝脏尾状叶的应用解剖肝脏尾状叶肿瘤切除的必要性因尾状叶有独立的血管供应和胆汁引流系统，尽管肝脏尾状叶肿瘤手术切除的难度大，但迄临床外科将其作为单独的一叶。Kumon经大量尸肝今为止，手术切除仍是该肿瘤病人获得根治的唯一解剖学研究将尾状叶分为3部分:Sipegle叶、腔静希望。对于局限于肝尾状叶的转移癌，我们的意见脉旁部和尾状突部，这一定义方法在临床实践中得是能手术切除的应尽可能地予以手术切除。肝尾状到了广泛应用。Sipegle叶为尾状叶位于脐静脉韧带叶有其独特的解剖学特点，其供血动脉较细小，而的左侧部分，为突人网膜囊内的乳突状游离结构，且在多数情况下血供来源于肝左、右动脉，两者之其下部在水平断面上呈孤立结节。Sipegle叶在左侧间往往有交通动脉相通。因此，经动脉化疗栓塞对借肝胃韧带与II,IIl段为界。腔静脉旁部是尾状叶肝尾状叶恶性肿瘤的疗效常常不能令人满意。此中间部分，位于脐静脉韧带内侧、肝后下腔静脉前外，肝尾状叶的解剖位置深在，影像学定位困难，使方的半包围结构，右下以门脉右后干为界与尾状突经皮局部无水酒精注射和射频消融治疗难以进行。部相连，右上与肝脏右后段融合，前上方有肝右静腹腔镜引导下行局部注射或消融治疗，其效果目前脉、肝中静脉及其属支通过，前方紧邻第一肝门。尾尚无明确定论。随着外科手术技术的不断提高和对状突部被认为是尾状叶在门脉右后干后方向右延局部解剖认识的不断深入，尾状叶切除已不再是肝伸部分，其位置通常是固定的，与肝右叶融合，两者脏手术的禁区。因此，肝尾状叶恶性肿瘤的手术切之间没有明显的界限。除是有必要的，而且在技术上是可行的。尾状叶的门静脉、动脉血供和胆汁引流起自左、右肝门三联结构。尾状叶右侧即尾状突部的门适应证和手术切除范围脉血流源自于门静脉右支或其主干分支，而Sipegle叶的门脉血流来源恒定，几乎均源自门静脉左支。源于肝尾状叶的原发性肝癌和肝尾状叶的转尾状叶右侧部分的动脉血供主要源自右肝动脉，左移癌是肝尾状叶切除的绝对指征，肝尾状叶的良性侧主要源自左肝动脉。尾状叶左、右两侧的胆管引肿瘤包括海绵状血管瘤、肝腺瘤等也是肝尾状叶切万方数据 JSurgConceptsPract2004,Vo1.9,No.4除的指征。此外，约90%以上的肝门胆管癌可侵及出血。④为防止术中损伤肝中静脉和下腔静脉而造肝尾状叶，因此肝门胆管癌的根治性切除应包括肝成的致命性大出血，可先游离肝下和肝上下腔静尾状叶的切除。肝尾状叶切除分完全单独尾状叶切脉，应预置阻断带，以便必要时加以控制。另一种方除和联合尾状叶切除。后者根据肿瘤在肝实质内所法是在肝左静脉与下腔静脉之间分离出一个通道，处的位置不同分为:完全尾状叶联合左外叶、左半在肝左静脉和肝中静脉共干处加以阻断，暂时控制肝、右半肝、肝中叶切除等，目前最常用的联合切除肝中静脉血流。这样，即使发生肝中静脉损伤，也能术式是联合左半肝切除。联合尾状叶切除的优点是做到从容不迫地缝合止血。⑤最后，自下而上离断术中可预先切除其他肝叶，为肝尾状叶切除提供良尾状叶与右后叶之间肝组织至右肝静脉根部，切除好的术野显露、手术操作空间和入路，手术技术要尾状叶，沿肝脏切面止血。有时腔静脉后的肝尾状求相对较低;缺点是对伴有肝硬化、肝脏储备功能叶组织较突出，完全包绕下腔静脉，左侧人路游离不良的病人，大范围肝组织切除术后易发生肝功能尾状叶非常困难，且手术视野小，操作难度大，此时衰竭。完全单独肝尾状叶切除因手术难度和风险可结合右侧入路。大、技术要求高，目前报道病例不多。对于局限于肝二、右侧入路脏尾状叶的良性和恶性肿瘤，单独肝尾状叶切除常右侧人路适合于尾状突部肿瘤切除或联合右常是首选的方法。半肝切除。当尾状叶肿瘤较大、质地较硬时，向上松动困难且危险，以至肝后下腔静脉不能充分显露，手术入路的选择此时应选择右侧人路。手术时注意要点:①右侧人路需全程显露肝后肝尾状叶因位置深在，且毗邻肝后下腔静脉、下腔静脉，术中应用PMOD仔细分离尾状叶与下腔门静脉、肝静脉等重要血管，手术难度大。因此，合静脉间的疏松结缔组织，从下往上解剖，直视下逐理的手术入路选择显得十分关键，同时要考虑肝尾一切断并在下腔静脉壁上缝扎肝短静脉，直至3支状叶病灶大小、部位及是否需同时切除其他部位的肝静脉汇人下腔静脉处，将肝尾状叶与腔静脉完全肝脏。手术人路分左侧入路、右侧人路和经肝正中分离。②游离肝十二指肠韧带并向上提起，在第一裂的前方入路。对于尾状叶的较小病变、病灶位于肝门横沟处切开肝被膜，应用刮吸法逐渐显露和游Sipegle叶或联合肝左叶切除时，左侧人路是较好的离通向尾状叶的门脉三联，结扎通向尾状叶的细小选择。而对于尾状突部肿瘤、尾状叶巨大肿瘤或联动脉和胆管。然后向上离断肝组织直至右肝静脉，合肝右叶切除时，宜选择右侧入路。对于单独尾状在其根部切断，残端缝扎或连续缝合关闭，最后沿叶切除，经肝正中裂的前方人路可充分显露尾状肝蒂和肝中静脉深面继续向左侧离断肝实质直至叶，避免第一肝门结构和下腔静脉的损伤;且前方尾状叶切除。③由于尾状突的右缘和肝右叶融合，入路时，肝实质切面上没有重要的管道，仅有数根二者之间没有明显的界限，因此常需同时切除一部肝中静脉的分支，可在直视下安全显露并分离肝中分肝右后叶组织。也可解剖出门静脉的右后支，注静脉，避免其损伤。国内黄志强采用左一右一左交替人人5ml靛青钠溶液，肝右后叶被染色，而尾状叶不路，对肝短静脉的处理上有很大优点。被染色，以明确二者之间界限，并用氢气刀或电刀准确标记。手术方法、术中风险及对策肝后腔静脉窝有“血谷”之称，肝短静脉干短、壁薄，位置深，数目不恒定，意外破裂可致凶险出一、左侧人路血。必要时可行Hearty法全肝血流阻断后，再作处手术注意要点:①在离断肝胃韧带时，应避免理。此外，右尾状叶切除时易损伤右肝和中肝静脉损伤变异的左肝动脉。②显露第三肝门时应注意结后壁，应注意保护。扎尾状叶与下腔静脉之间的肝短静脉。肝短静脉切三、前方入路断后，应在下腔静脉壁上缝扎肝短静脉，避免结扎前方人路是沿肝正中裂将肝实质完全切开并后线结脱落造成大出血。③尾状叶的上极前方是肝牵开左、右肝，可以从前面显露尾状叶，从而避免为中静脉进人下腔静脉处的后壁，此处应注意仔细分·显露肝尾状叶而切除无瘤肝组织。我们采用PMOD离，勿使壁薄的肝中静脉撕裂而招至难以控制的大刮吸法断肝术，正中裂的切开简便、安全，在此切面万方数据 外科理论与实践2004年第9卷第4期上没有重要的管道，仅有数根肝中静脉的分支，整开正中裂后方2/3就能显露清楚，并安全、顺利地个切面仅有2-3处需要结扎。术中可用B超准确定进行腔静脉旁部肿瘤切除，从而减少手术创伤。位肝中静脉行径，使肝正中裂的切开线略偏向肝中近年来，随着诊断技术的进步，肝脏尾状叶肿静脉左侧，以免伤及肝右前叶静脉。肝正中裂切开瘤的诊断率不断提高，国内、外有关肝尾状叶肿瘤后，发自左、右肝蒂及其汇合部的尾状叶三联就很切除的报道日益增多。尽管尾状叶切除术具有风险容易游离结扎，使尾状叶与第一肝门分离，接着分大、死亡率高、术中失血多、手术时间长和术后并发离并显露肝中静脉及其汇入下腔静脉处，向左侧完症发生率高等特点，但实践证明尾状叶切除是可行全离断静脉韧带，使尾状叶左缘与左肝分离。于肝的、合理的。随着手术技术的进一步提高和经验的中静脉后方剖开肝门板，切断、结扎腔静脉旁部血不断积累，尾状叶切除术将会日益普及，其水平将管分支，直至门静脉右前、后支分叉处，然后将尾状达到一个新的高度。突与右叶分离，至尾状叶完全切除。如果肿瘤仅局(收稿日期:2004-06-15)限于腔静脉旁部，则无需完全切开肝正中裂，仅切(本文编辑:王哗鸣)·简计弋·第九届全国腹腔镜与内镜外科年会征文通知经中华医学会批准，由中华医学会外科分会腹腔镜与内论文，尚未在全国性学术会议上交流和尚未在国内外正式镜外科学组主办、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海市刊物上发表过的论文，均欢迎投稿。会议授予国家级继续医微创外科临床医学中心承办的《第九届全国内镜与腹腔镜学教育I类学分。投稿方式:论文、i文摘要、软盘各一份。论外科年会》将于2004年12月1-5日在上海召开。会议形式文字数限3000字以内，中文或英文摘要100()字左右(无论包括国家级继续教育学习项目:微创外科新进展、手术实况文摘要不予刊登)。摘要中应写明题目、单位、姓名、通讯地演示、专题论坛、论文交流、卫星会讨论等，届时将邀请国内址、邮编。正文中有目的、方法、结果和结论。外科著名专家进行手术演示及演讲。截稿日期:2004年9月30日。稿件请寄:上海市瑞金二征文内容包括:1)腹腔镜在肝、胆、胰、脾、胃肠肿瘤、食路197号，上海第二医科大学附属瑞金医院外科，上海市微管反流、肥胖症、庙、甲状腺等手术的应用;2)胸腔镜手术;创外科临床医学中心。邮编:200025。欢迎电子投稿，E-mail3)妇产科腹腔镜手术;4)内镜外科手术。凡与本次会议内容ljw5@yeah.neto相关的实验研究、临床工作总结、新方法、新技术、新器械等中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组·简iR·第一期((微创技术进展与护理配合》学习班通知微创外科技术已在普外科、泌尿外科、胸外科、妇产科等镜的应用及护理配合;⑤胸腔镜的治疗进展;⑥泌尿外科腹领域得到广泛应用。了解国内外微创手术技术新进展和腹腔腔镜的应用及护理配合;⑦关节镜的手术进展及护理配合;镜在腹部手术中的应用及护理配合等新知识，有助于手术室⑧器械的清洗、消毒、灭菌的新进展;⑨冠心病的介入治疗;护士提高理论知识和操作技能，更好地协助手术医师完成各⑩手术室护士的培养。类微创手术。为此，上海第二医科大学附属瑞金医院手术室学员对象:手术室护士、微创手术室护士、心导管室护举办第一期《微创技术进展与护理配合》学习班。届时将邀请士、手术室教学干事、护士长及其他医护人员和从事护理教著名专家、教授授课，并组织参观、座谈。本学习班为2004年学人员。上海市级继续医学教育项目(编号:0004030101005)，学员收费:400元/人，报到时交款。交通和食宿费用自理。学满规定的学时并经考核，可获得I类学分6分。有意参加者，请与杜晓凤、沈以刚老师联系。联系地址:举办时间:2004年10月11-16日。上海市瑞金二路197号瑞金医院继续教育办公室，邮编:地点:上海第二医科大学附属瑞金医院微创中心。200025，电话:(021)64370045转662955或662958分机。授课内容:①微创手术室质量管理与评价指标;②微上海第二医科大学附属瑞金医院创手术技术新进展;③腹腔镜的临床应用;④妇科手术中内万方数据