武昌区民办教育机构设立申请表

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1、武昌区民办教育机构设立申请表举办单位(个人)：机　构　名　称：武汉市武昌区___________________________机　构　地　址：邮　政　编　码：电子邮件：@联系人：固定电话移动电话：二OO年月日（以下单位办学填写）举办单位名称　法人资格审批部门及法人登记文号　法定代表人姓名　主管办学负责人姓名　联系电话　（以下个人办学填写）举办人姓名籍贯性别年龄政治面貌文化程度拟任职务办学前工作单位及职务、职称联系电话　　　　　　　　　（以下单位办学、个人办学均填写）拟办教育机构校长情况姓名性别年龄政治

2、面貌文化程度拟任职务原工作单位是否具备任职资格　　　　　　　　　　　　　　　　拟办教育机构教务财务负责人工作人员情况姓名性别年龄政治面貌文化程度拟任职务原工作单位是否具备任职（执业资格）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　拟开办专业（或办学层次）情况名称教师配备数办学形式学习期限是否配备相应教学设施合计专职兼职　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　招生对象　办

3、学规模　　　　班　　　　人拟办教育机构所用房屋性质(“√”选)自主产权租赁其他若为租赁房屋注明业主拟办教育机构占地面积m2拟办教育机构建筑面积m2办学资金来　源　办学启动资金（万元）　是否要求取得合理回报首届学校班事会、董事会或者其他决策机构组成人员名单教师基本情况姓名专业职称姓名专业职称其他需要说明的情况(可以在本表后面加附页)（章）年月日举办者身份证复印件(粘贴)举办者为单位则提供相关资格证书复印件