(王清海)从伤寒论谈桂枝的临床应用

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1、从《伤寒论》谈桂枝的临床应用广东省第二中医院广东省中医药工程技术研究院王清海2012年11月为什么从《伤寒论》谈起？桂枝仲景方中使用频率最高的药物《伤寒论》112方，用桂枝41方，占36.61%《金匮要略》140方，用桂枝35方，占25%合计252方,共有76方用桂枝,除甘草之外使用频率位居第一仲景为什么喜欢用桂枝？辛温，入心、肺、膀胱经；发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；学术思想:重视扶阳气，通血脉，畅气机枝桂仲景方：桂枝使用范围发散风寒—麻黄汤类调和营卫—桂枝汤类温助阳气—桂枝甘草汤温经通脉—当归四逆汤化气行水—五苓散桂枝七大

2、功效平冲降逆—桂枝加桂汤通利肺气—桂枝加厚朴杏子汤病涉内外各科病涉五脏六腑（《金匮要略》）病涉皮毛筋骨（桂枝附子汤证）病涉六经（《伤寒论》）病涉各科杂病(内外妇儿)仲景方：桂枝使用范围《金匮要略》中涉及的疾病就更多了用法涉七法（无吐法）汗—发汗解表，祛风除湿和—调和营卫下—平冲降逆，降肺平喘，通下温—温通心阳（桂枝甘草汤）清—寒温并用（桃核承气汤）补—温中补虚（小建中汤）消—活血消症（桂枝茯苓丸）《伤寒论》中桂枝用量分析《伤寒论》桂枝用量（克）与功效的关系散寒解表调和营卫温通经脉温助阳气利肝肺气平冲降逆寒温并用出现频数161814259715最大剂

3、量60456060457545最小剂量3.754511.253.75153011.5我用桂枝的临床体会：桂枝四项功能温散：用于外感表证温通：用于血脉、经络证用量宜大，一般30-50克用量宜小，一般10克功能有四温化：用于水湿痰饮证用量宜大，一般20-40克温补：用于心脾肾阳虚弱证用量宜大，一般10-20克阳虚证：恶风寒、四肢不温、疲倦乏力、四时易感、舌淡、苔白、脉沉弱阴寒证：痰湿咳嗽、水肿腹胀、胸水腹水、寒疝阴肿、寒湿疼痛等血脉壅塞不通证：肢体麻木、胸闷胸痛、颈项肩背疾病、中风偏瘫等我用桂枝的临床体会：三大用药指征含桂枝经方临床应用举例1、桂枝加桂

4、汤治疗高度房室传导阻滞案2、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案3、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案4、桂枝加附子汤治愈自汗证案5、灸甘草汤治愈频发早搏案6、汗法治愈急性胸痛案1.桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案患者车某，女，70岁，广东高州人，2004年4月19日住院，住院号：12958。主诉：心悸,胸闷十余天,加重２天。患者10天前在登白云山活动后,出现心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,发热,休息后自行缓解,未与重视和治疗,后症状仍间断出现。２天前起症状发作频繁,自觉有气从胸中上冲咽喉,及头顶,伴心悸,遂在我院门诊查动态心电图检查,

5、报告为高度房室传导阻滞(4：1传导),偶发房性早搏,遂收入院治疗入院时证见：心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,体查：体温、血压、呼吸均正常,舌质淡,苔白微腻,脉弦滑中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆）西医诊断：冠心病心律失常,高度房室传导阻滞。考虑其由于心肌缺血引起,遂用硝酸甘油类治疗,并心电监护。治疗后患者症状无改善。嘱患者及家属,劝其安装永久性心脏起搏器,但由于其经济原因,家属放弃安装心脏起搏器，要求用中药治疗次日余查房时,证见：阵发性气从胸中上冲咽喉,发作欲死,伴心悸不安,但发作短暂,过后一如常人,舌质淡,苔

6、白微腻,脉弦滑。舌淡者,虚也,苔白腻,脉滑者,痰饮也。缘患者年事已高,正气虚弱,心阳不足,痰饮停滞心下,又因登山过于疲劳,更虚其气,且引动水饮上冲胸咽,故见气上冲咽,胸中憋闷,心下悸动经云：烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤，更加桂二两也处方桂枝2包(20克)白芍1包(10克)甘草1包(6克)生姜1包(3克)大枣1包(10克)6剂用广东一方药厂生产的中药配方颗粒,每日2剂,开水冲服,连服3天。并嘱病人家属,如3天不见效,就要安装永久性心脏起搏器,以防止心脏骤停第三日查房第五日查房病人自述昨天服

7、药后，当晚气上冲症状发作次数减少，今天早上发作1次，其后没有再发作。查看心电监护记录，高度房室传导阻滞明显好转。中药继续服用从服药第三天上午11时起，症状完全消失，心电监护也没有出现房室传导阻滞。药已凑效，且十分显著，即再用上药治疗1周。未再发作心律失常，症状亦未再出现。复查24小时动态心电图，心律完全恢复正常。病情告愈出院复诊体会本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常,是安装永久性心脏起搏器的绝对指征。家属提出先用中药治疗临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似“奔豚”。使用经方，重在临床表现，重在病机，不在

8、乎病因如何，也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿见影之效（广东省第二中医院王清海整理，2004年10月20日