第5单元 肺炎球菌肺炎

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1、重点讲授海量试题智能评估在线答疑http://training.haoyisheng.com第5单元肺炎球菌肺炎一、概述肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症(2006)。1.肺炎的病因学分类(1)细菌性肺炎:细菌性肺炎是最常见的肺炎,约占80%,包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌、厌氧菌感染(2001、2003)。近年来因抗生素广泛应用,革兰阴性杆菌肺炎比例增加,且新的病原体(如军团菌)肺炎的发生率亦逐年增加。(2)病毒性肺炎:常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS冠状病毒肺炎等(2005)。(3)支原体肺炎:由肺炎支原体引

2、起。(4)真菌性肺炎:由白色念珠菌、曲菌、放线菌引起。(5)其他病原体引起的肺炎:如立克次体、衣原体、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺囊虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、血吸虫)性肺炎。(6)非感染性肺炎:如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎。2.医院外感染与医院内感染的病原学 按发生环境分为社区获得性(医院外)肺炎(CAP)和医院获得性(医院内)肺炎(HAP)。①社区获得性肺炎:主要致病菌仍为肺炎球菌。革兰阴性杆菌比例平均为20%左右,其中最常见的肺炎为克雷伯杆菌感染。军团菌肺炎的发病率有所增加。②医院内获得性肺炎:最常见致病菌为

3、革兰阴性杆菌,常为混合感染,耐药菌株多见。二、发病机制由肺炎球菌(或称肺炎链球菌)引起。肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌,为上呼吸道正常菌群,仅在机体防御免疫功能降低时致病。有荚膜,不产生毒素,毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。病变累及肺段,甚至累及几个肺段或整个肺叶,肺组织结构无损坏,不引起组织坏死或空洞形成。其病理分为4期:充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。三、临床表现1.常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状(2002)。2.起病急骤,临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或呈铁锈色。3.部分病人口角、鼻

4、周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征,可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征(叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音),消散期可闻及湿啰音。4.严重者有休克(称休克型肺炎)、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛腹泻,误诊为急腹症。5.并发症的表现如脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等(2005、2006)。6.自然病程1~2周,发病5~10天,体温下降。有效治疗1~3天体温正常。四、并发症严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎,有时伴有成人呼吸窘迫综合征和(或)脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25%的病人有胸膜渗出,且仅1

5、高通过率护航学习时间自由专家答疑解惑http://mall.haoyisheng.com/fudao重点讲授海量试题智能评估在线答疑http://training.haoyisheng.com%左右的病人有脓胸。有些病人产生病变邻近部位的感染(如脓胸或化脓性心包炎)。菌血症可造成肺以外的感染病灶,包括脓毒性关节炎、心内膜炎、脑膜炎及腹膜炎(腹水病人)。有些病人出现肺部重复感染,表现为在治疗过程中,暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。五、辅助检查(2000、2004、2007)1.血常规白细胞计数增加(10~20)×109/

6、L,以中性粒细胞为主,可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。部分病人血培养阳性。2.痰液检查可见革兰阳性双球菌或链球菌;痰培养24~48小时可确定病原体。3.X线胸片典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变。可有少量胸腔积液;消散期可见假空洞征(病灶吸收快慢不一)。老年患者病灶消散较慢,易出现机化性肺炎。六、诊断、鉴别诊断及治疗1.诊断(2000、2001、2004、2006) ①突然起病,有寒战、高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状;②可有肺实变征或细湿啰音等体征;③血白细胞总数和中性粒细胞增高;④X线检查示

7、叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断,确诊的主要依据是病原菌检测。2.鉴别诊断(1)葡萄菌肺炎(2003、2007):感染中毒症状严重,咳黄色黏稠脓性痰,量多,带血丝或呈粉红色乳状。院内感染者起病较隐袭,老年人症状不典型;血源性常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管或静脉吸毒史,脓痰少量。胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影,可有单个、多发肺脓肿或肺气囊肿形成。炎性浸润影易变,在一处消失而在另一处出现新的病灶,或很小的单一病灶发展为大片阴影。还有脓胸或气胸表现。(2)革兰阴性杆菌肺炎:多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者,

8、常为医院内获得性感染,痰多,呈砖红色胶胨样或灰绿色,X线胸片表现常呈多样性可为大叶实变,好发于右肺上叶、双肺下叶;或多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。血白细胞正常或增加。痰和(或)血的细菌培养阳性是确诊的依据。治疗首选氨基

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