高血压全科诊疗记录.

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1、北京市社区卫生服务——个人健康档案全科诊疗记录MEDICALRECORDOFGENERALPRACTICE平谷区黄松峪卫生服务中心/黑豆峪站/医保编码建档号：　姓名：丁志华　性别：女年龄：54服务医生：张文霞　服务时间：2009-10-27主观资料（S）：主诉：发现血压升高20年，头晕、右侧上下肢麻木一周现病史：患者20年前因头晕、头胀到医院就诊时（具体医院不祥）发现血压升高，以后曾多次测量血压均高。未进行饮食控制、无规律运动，未规律服用药物治疗，血压控制一直不理想。最高时达180/110mmHg于1999年，突然出现双侧肢体活动障碍

2、，在平谷区医院就诊，头颅CT示：脑梗塞（具体部位不详）曾先后两次住院80余天，给予活血、化淤治疗。后好转出院，间断复方降压片、卡托普利、藻酸双脂钠、肠溶阿斯品林治疗，以后每年输入扩血管药物预防治疗（患者自己说）。进一周来，患者右侧上下肢麻木、无力，并有头晕、头胀。恶心、未吐。自己疑似脑梗塞复发前兆，故要求前来输液治疗。患者自发病以来，饮食、睡眠好。大小便正常。既往史：高血压史20年、脑梗塞史10年，高血脂史2年。否认食物、药物过敏史。无手术外伤史、输血史。家族史：父亲有高血压病史、因脑血管疾病身故。同胞姐弟均高血压。健在。否认其他遗传

3、病史及传染病史。生活习惯：不吸烟、不饮酒。平时活动量少。喜欢荤食。客观检查（O）：身高：158cm体重：67KgBMI:26.8体温：36℃；脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：160/100mmHg一般情况：（包括——发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）发育正常、营养可、神志清楚、自动体位、表情自然、自在面容皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白，无皮下瘀点瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣淋巴结：浅表淋巴结未及肿大头颅：眼：结膜无充血巩膜无黄染角膜透明瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏耳：外耳道无畸形，鼻：外鼻无畸形无脓性分泌物口腔：舌

4、伸舌居中咽：无充血双侧扁桃体无肿大颈部:气管居中颈静脉无怒张北京市卫生局统一制定北京市社区卫生服务——个人健康档案颈动脉搏动未见异常搏动血管杂音未闻及甲状腺不大未闻及血管杂音胸部：胸廓：无畸形乳房:乳房对称，无包块、及压痛。肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心脏：心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部：肝脾未及肛门、直肠及外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲，四肢关节无红肿热痛，肌张力增高，右侧肢体肌力IV级。左侧正常。神经系统：生理反射：存在病理反射：未引出脑膜刺激征:阴性辅助检查：暂缺如。评价（A）：诊断：高血压（二级极高危

5、险组）、脑梗塞后遗症、高血脂症鉴别诊断：病史明确，无需鉴别。存在的健康问题及问题程度及预后等：1、患者自发病以来，未定期复查血脂、血糖、眼底、超声心动图、心电图、及尿常规、肾功能检查。不能很好的确认是否存在并发症。2、患者未坚持规律服用药物，对疾病重视程度不够，依从性差。3、需要进一步控制血压、血脂情况，适当调换药物，减轻对靶器官的进一步损坏。4、存在可以改变的4个危险因素：血脂异常、肥胖BMI≥26.8kg/平方米缺乏体力运动。饮食不合理，每日摄入的总热量偏高。计划（P）：检查/辅助检查计划1.鼓励患者每周至少自测血压2-3次并记录

6、;2、目前需检查头颅CT、血脂、血糖、超声心动图、心电图、尿微量白蛋白、肝功、肾功、血钾、眼底检查。3.每3个月测量BMI、腰围。药物治疗：根据检查结果，如果为脑梗塞再发，转上级医院治疗，如果不是，我院继续治疗。如下：西药处方1、停用复方降压片、改为硝苯地平缓释片20mgbid，卡托普利12.5mg北京市卫生局统一制定北京市社区卫生服务——个人健康档案bid2.拜阿斯匹林100mgqd3。舒降之20mgqd4..扩血管药输液治疗。中药处方：通心络胶嚢2粒tid非药物指导：1、患者的教育，增强依从性教育。了解终生治疗的必要性。让病人按时

7、按量服用降压药物，了解不规律服药的危害。2.减少热量，膳食平衡。减少膳食脂肪，肉类食物，每日总量控制在三两以下，尽可能选择瘦肉。少吃或不吃动物内脏，不吃鸡或鸭的皮。油类食物控制在25g以下，要选择植物油，做菜时尽量少放油，撇去炖肉和汤中的油。脱脂牛奶或酸奶250g，多吃新鲜的蔬菜和水果。不吃油炸食品。饮食尽量清淡，少放盐，食盐量∠6g每日。3.增加运动。每周运动3-5次，每次运动不少于40分钟。4.教会自测血压的方法，并且学会记录，血压值∠140/90mmHg。5.告诉复方降压片，不适合患者服用的原因，因为可以进一步导致血脂紊乱。6.

8、保持心理平衡，减轻精神压力。7.严格控制各种危险因素，防止靶器官损害加重及新的靶器官损害出现。医生建议：1.定时按医嘱服用药物。至少每半年进行一次肝肾功能检查。2．坚持每周自测血压3次，并做好记录，将记录结果可以电话告知