全科诊疗接诊记录表SOAP

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1、举例说明问题1糖尿病表1POMR中的SOAP书写范例S乏力、多尿2个半月。既往有消化性溃疡史父亲患有糖尿病母亲死于脑卒中。O身高175cm体重62.5kg、血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg)尿糖()空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl)A根据以上资料该病人可解释为成年型糖尿病但应排除其他原因引起的糖尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等P诊断计划①定尿糖、尿酮体②测定血糖、血脂、血酮体③检查眼底④检查尿常规肾功能治疗计划①尿病饮食②体重监测③使用口服类降糖药物④使用胰岛素(在

2、应激、感染等情况下使用)⑤注意皮肤护理防止感染⑥定期监测血糖、尿糖病人指导①介绍有关糖尿病常识②避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素)③介绍控制饮食的方法和意义④预防或减少并发症发生的措施如注意个人卫生⑤注意血糖控制帮助病人学会自查尿糖⑥介绍使用降糖药物的注意事项⑦对子女进行血糖、尿糖检查“S-O-A-P”的形式进行描述S代表病人的主观资料(SubjectData)主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等医生的主观看法不可加入其中要求尽量用病人的语言来描述。O代表客观资料(ObjectiveData)是医生诊疗过程

3、中观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、线等检查的资料以及病人的态度、行为等A代表评估(Assessment)评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。P代表计划(Plan):计划也称与问题相关的计划是针对问题而提出的每一问题都有相应的计划。包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。