肝气郁结相关证候之治法方药

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1、肝氣鬱結相關證候之治法方藥港恩中醫診所陳練泉治療肝氣鬱結不獨一種治法，故歷代醫家就不同情況，在疏通氣機、調和氣血的大前提下靈活變通，提出多條方藥，本篇按各種不同情況分述如下：1、邪鬱少陽所謂邪鬱少陽應當包括《傷寒論》之邪鬱少陽膽經、《溫熱論》之邪留三焦及《溫疫論》之邪竭膜原，其共通點為邪鬱少陽樞機，病位在半表半裏，法當以和解少陽為宜。傷寒少陽病之病機主要為寒邪客於少陽膽經，化熱後引動膽火上逆而出現諸少陽證。仲景提出小柴胡湯並因而成為治療半表半裏證之經典方，宋‧成無己在解釋小柴胡湯之方義時云：“《內經》曰：‘熱淫於內，以苦發之’。柴胡、黃芩之苦，以發傳經之熱。裏不足者，以甘緩之。人參

2、、甘草之甘，以緩中和之氣。邪半入裏則裏氣逆，辛以散之，半夏除煩嘔；邪在半表半裏則榮衛爭之，辛甘解之，薑棗以和榮衛”(《注解傷寒論‧辨太陽病脈證并治法》)。對於方中人參、、大棗等緩中之藥的使用，陳修園解釋說：“至於少陽為樞，而所以運此樞者胃也。小柴胡湯之參、棗，是補胃中之正氣以轉樞”(《傷寒醫訣串解》)，可知補脾胃之氣是有助於樞轉而透邪外出的。少陽病從寒熱而言，應屬熱證；從表裏而言，則屬半表半裏；從三焦而言，應屬中焦；從經絡而言，屬少陽膽經；從臟腑而言，則不離肝膽脾胃。因此，推而廣之，後世醫家多認為小柴胡湯適用於任何出現少陽樞機不利，邪熱鬱遏膽腑之情況。致於溫病邪留三焦，以其病機為濕

3、熱羈留三焦，其治療有別於少陽病，葉天士認為應取上下分消之法：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裏，此則分消上下之勢，隨證變法，如杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”(《溫熱論》)。章虛谷對此注之云：“邪初入三焦，或胸脅滿悶，或小便不利，此當轉其氣機，雖溫邪不可用涼藥遏之，如杏、樸、溫膽之類，辛平甘苦以行升降而轉氣機，開戰汗之門戶，為化瘧之丹頭”(《醫門棒喝‧葉天士溫熱論》)，可知，其治療重點在於分消上下濕熱之氣，方宜使用《重訂通俗傷寒論》之蒿芩清膽湯。何秀山云：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經，其氣化一寄於膽中以化水穀，一發於三焦以行腠理。若受濕遏熱鬱，

4、則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾。故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火。謄火熾，必犯胃而濕鬱為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰。然必下焦之氣機通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄，使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此方和解膽經之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無不效。”(《重訂通俗傷寒論》)。其立方之義，無非為了“轉其氣機”，使氣機得暢，邪有去路而自解。對於因疫厲之邪初客膜原，證見先惡寒發熱，發但熱不寒，晝夜不休，日晡益甚，頭身疼痛，治宜疏利透達，用吳又可所創之達原飲。他在《溫疫論》自按云：“檳榔能消磨，除伏邪，為疏行之藥，又除嶺南瘴氣；厚朴破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞

5、；三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之餘；甘草為和中之用。”由於邪氣往往游溢諸經，當波子少陽經時，則宜加柴胡，加強其疏解少陽之力，故吳氏云：“如脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢於少陽經也，本方加柴胡一錢”(《溫疫論》)。1、肝鬱氣滯氣機之暢通全賴肝氣疏泄有度，肝鬱而氣機不通，治宜疏通氣機，方用四逆散。四逆散出自《傷寒論》，用於因氣機不通，陽氣內鬱所引致之四肢厥冷，仲景稱之為“四逆”。張令韶云：“凡少陰四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內鬱，不得外達而四逆者，又宜四逆散主之。枳實形圓臭香，胃家之宜品也，

6、所以宣通胃絡；芍藥疏泄經絡之血脈，甘草調中，柴胡啟發陽氣而外達，陽氣通而四肢溫矣。”(《傷寒論直解》)。若氣滯較重，則宜用出自《景岳全書‧古方八陣》之柴胡疏肝散。柴胡疏肝散乃由四逆散加陳皮、香附、川芎而成，方中炙甘草之量大減，其重點因而變為調暢氣血為主。氣鬱為諸鬱之首，當氣、血、痰、火、濕、食六鬱並見，則宜用《丹溪心法》之越鞠丸以“解諸鬱”。丹溪對鬱尤為重視，因為“人身諸病，多生於鬱”(《丹溪心法‧卷三》)，但所指之“鬱”，是廣義之“鬱”，泛指任何滯而不通之情況。丹溪雖言六鬱，但臨床上六鬱甚少並見，故費伯雄曰：“凡鬱病必先氣病，氣得流通，鬱於何有？此方注云統治六鬱，豈有一時而六鬱並

7、集乎？須知古人立方，不過昭示大法。氣鬱者香附為君，濕鬱者蒼朮為君，血鬱者川芎為君，食鬱者神曲為君，火鬱者梔子為君。相其病在何處，酌量加減，方能得古人之意而不泥古人之方”(《醫方論‧卷二》)。因此治鬱宜以治氣為先，越鞠丸所示為治鬱之大法之說，於理頗通。1、肝鬱血虛用以治療肝鬱血虛之代表方為逍遙散，出自《太平惠民和濟局方》，原治由肝鬱血虛所引致之兩脅作痛，五心煩熱，月經不調等諸證。後世以其配伍精當，廣泛用於治療各種肝鬱證候。對於逍遙散之配伍，趙羽皇有較精闢之論述：“而肝木