劳工保险特约医疗院所诊疗费用审查办法

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1、【法规名称】 劳工保险特约医疗院所诊疗费用审查办法【颁布部门】 【颁布时间】 1998-08-19【正　　文】劳工保险特约医疗院所诊疗费用审查办法　　　　第1条 　　　　本办法依劳工保险条例第五十一条第三项规定订定之。　　　　第2条 　　　　台闽地区劳工保险局(以下简称为劳保局)为审查特约医疗院所办理劳保医疗之疗费用，应设置诊疗费用审查委员会(以下简称为审查会)。　　　　审查会由劳保局总经理遴聘具有临床或实际经验之医药专家九十五人至一九九人为委员组成之，并指定总召集人一人、副总召集人三人及各科召集人若干人。　　　　前项委员之遴聘，由劳保局、卫生主管机关及医疗团体推荐，其遴聘

2、人数以各占三分之一为原则，聘期为一年，期满得续聘。　　　　前项推荐单位未推荐或所推荐者不符任用资格或未于一定期间内到任者，或到任后因故离职者，劳保局得在预算范围内，遴聘条件相当之医师，为短期代理审查委员。　　　　新聘委员须实际从事临床工作五年以上，且不超过六十五岁，续聘委员则不得超过七十岁。委员于聘期中违反第十二条至第十四条规定时，应即解聘。　　　　第3条 　　　　特约医疗院、所诊疗费用之审查，由审查会召集人按各委员专长分科担任，采随机分案方式办理。　　　　劳保局应详列各特约医疗院、所医事人数、设施规模等资料，供委员审核之参考。　　　　第4条 　　　　各委员审查诊疗费用，如

3、有疑义，得商请有关科委员会同审查；必要时得报经召集人同意，提请审查委员会议审查。　　　　依前项规定审查之案件，得由劳保局洽请各该医疗院所提供相关资料或补充说明。　　　　第5条 　　　　审查诊疗费用时，应基于医学原理、病情之轻重、治疗之缓急及医疗能力，并得参考特约医疗院所及同地区同等级之特约医疗院、所最近六个月平均诊疗费用，依有关法令审查之。　　　　第6条 　　　　特约医疗院所申报诊疗费用平均未超过一定金额者，得不经审查。　　　　前项一定金额，由劳保局参酌实际情形订定并每年检讨一次。　　　　劳保局得订定特约医疗院所免审要件，对医务管理及申报作业等良好者，其诊疗费用得不经审查。

4、但发现有异常时，劳保局应即恢复审查。　　　　第7条 　　　　诊疗费用有左列情形之一者，应删减之，并应将删减内容及理由详细注明；其情节重大者，提审查委员会议审议后送劳保局处理：　　　　一用药、治疗方法与病情诊断不适当者。　　　　二显为不适当之检查或检验者。　　　　三处置与手术或其他之治疗不适当者。　　　　四用药种类及份量不适当或有重复者。　　　　五药价不符医疗费用规定标准者。　　　　六治疗材料之使用不适当者。　　　　七治疗材料价格显不合理者。　　　　八住院日数不适当者。　　　　九虚报、浮报诊疗费用及其他不实之情形者。　　　　十特约医疗院所治疗与“劳工保险诊疗费用支付标准表”规

5、定不符或未经专案核准者。　　　　第8条 　　　　审查会得采抽样方式审查，抽样方法、比例及核减费用方式由劳保局与各特约医疗院所依合约书约定之。　　　　第9条 　　　　特约医疗院所对诊疗费用审查结果如有异议时，得于劳保局通知到达之日起三十日内列举理由申请复核，必要时劳保局得洽请提供个案病历检查化验纪录、Ｘ光照片等资料。审查会复核时应召集相关科委员合议处理，并得通知负责医师或主治医师列席说明。复核后如仍有异议时，得依台闽地区劳工保险争议事项审议办法规定，向台闽地区劳工保险监理委员会申请审议。　　　　第10条 　　　　委员会议以每一个月开会一次为原则，开会时，得邀请有关人员列席。　

6、　　　第11条 　　　　审查会审查诊疗费用应于收件之日起十五日内办理完竣。必须提出委员会议之审查案件，应于会议决定后十五日内办理完竣。　　　　第12条 　　　　审查委员对审查其本人或其配偶或三亲等内血亲、姻亲所经营或服务之医疗院、所诊疗费用时，应自行回避。　　　　第13条 　　　　审查委员及有关人员对审查内容或因审查而知悉之公务，应保守秘密，不得泄漏。　　　　第14条 　　　　审查委员不得将各类审查案件携出劳保局。　　　　第15条 　　　　审查会审查诊疗费用，发现特约医疗院、所之缺失，应以书面送请劳保局处理。　　　　第16条 　　　　本办法自发布日施行。