烧伤休克护理 yff

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1、烧伤休克病人临床表现及护理要点烧伤科一、烧伤的定义，面积评估及深度评估二、烧伤临床分期及其特点三、烧伤休克的机制及临床表现四、烧伤休克的诊断与救治五、烧伤休克的监护指标六、烧伤休克的护理要点烧伤的定义烧伤是指45℃以上的热力或其他化学物理因素接触皮肤黏膜所引起的损伤。大面积烧伤往往伴有全身各脏器系统的广泛而严重的病变。烧伤分类热烧伤（烫伤、烧灼伤）、化学烧伤、电烧伤、放射烧伤与热挤压伤。烧伤面积的评估（一）中国九分法：适用于成人（二）手掌法无论成人或小孩，五指并拢，本人一掌面积约等于其自身体表面积的1%（三）小儿烧伤面积的估算头颈部面积%=9+（12-年龄

2、）双下肢面积%=41-（12-年龄）伤情程度分类轻度总面积＜10％（小儿＜5％）的Ⅱ度烧伤。中度总面积在10％-29％（小儿5％-14％），或＜10％（小儿＜5％）的Ⅲ度烧伤。重度总面积在30％-49％（小儿15％-24％）或Ⅲ度烧伤在10％-19％（小儿5％-9％）。或烧伤面积虽未达到此标准，但有下列情况之一者也属重度烧伤：①全身情况较差或已休克者；②有复合伤或合并伤或化学中毒者；③中重度呼吸道烧伤及吸入性损伤。特重总面积在≥50％（小儿≥25％）或Ⅲ度烧伤面积≥20％（小儿≥10％）者。烧伤深度的估计四度五分法进行烧伤分度Ⅰ度烧伤（红斑型）：皮肤伤处红、

3、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起水疱，常有烧灼感。2-3天症状缓解，5-7天脱屑痊愈，不遗留伤痕。Ⅱ度烧伤（水疱型)：分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤①浅Ⅱ度烧伤：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底潮湿，呈均匀红色，局部肿胀。1-2周愈合，无瘢痕，有色素沉着。②深Ⅱ度烧伤：痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点，潮湿，水肿明显。3-4周愈合，除有色素沉着外，还可遗留少量瘢痕。Ⅲ度烧伤（焦痂型)：感觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下筋脉阻塞如树枝状。3-4周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合，除有色素沉着外，还可

4、形成瘢痕和瘢痕挛缩。Ⅳ度烧伤：伤及肌肉、骨骼、脏器，感觉疼痛消失，干燥、皮革样，焦黄或炭化，可见粗大栓塞的静脉。3-4周时表现为黑色，干瘪坏死，须截肢（指）或皮瓣修复。修复期组织烧伤后，炎症反应同时，组织修复也已开始。感染期烧伤水肿回收期一开始，感染就为主要矛盾。休克期（急性体液渗出期）组织烧伤后的立即反应是体液逐渐渗出，伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收。烧伤临床分期及特点烧伤的分期（一）休克期：大面积烧伤后48小时以内，除早期可因疼痛发生休克外，主要是因大量血浆样体液从血管渗出，丢失于创面

5、及细胞间隙（形成水肿）所致的低血容量性休克。此期临床表现为：烧伤局部或全身反应性水肿，创面上有大量的体液渗出，尿少，心率快，血压降低，手足发凉，口渴，烦噪不安等，可出现血红蛋白尿。（二）感染期：烧伤后细菌容易在创面繁殖而引起严重感染，故称创面脓毒症，为烧伤未愈之前始终存在的问题。当烧伤经过48小时后，体液渗出开始转为吸收，伤后3～7日，水肿逐渐消退，尿量增多。此阶段细菌、毒素和其他有害物质往往也被吸收，称为回吸收脓毒症。临床表现为高热、烦躁不安、谵妄等中毒症状，甚至发生感染性休克。（三）修复期：伤后5～8日开始，直到痊愈。修复的过程与烧伤的深度、伤员的全身情

6、况以及创面感染的控制有密切关系。不同深度烧伤愈合时间不同。浅一度烧伤如无感染，于2周左右愈合，不留疤痕；深二度约经3～4周，先结薄痂，脱痂后由残留上皮增生或创缘上皮爬行而愈合，留有疤痕；二度烧伤，3～5周后焦痂脱落，基底肉芽组织逐渐生长，愈合时遗留疤痕，易成畸形和功能障碍。烧伤时大量蛋白质损耗、创面处理不当、反复感染，以及全身情况较差者，都能延迟创面的修复。烧伤休克的机制及临床表现血管通透性创面水蒸发血浆蛋白丢失Na+丢失回心血量肾脏胃肠末梢循环烧伤血液灌注脉搏加速血压下降肢体发凉指端发绀烦躁不安神志淡漠少尿、无尿恶心、呕吐应激性溃疡体循环血量微循环淤滞脑烧

7、伤休克的诊断要点1、脉搏增快，常可增至130次/分以上。脉搏细弱，听诊心音有遥远感。2、尿量减少。3、口渴，为烧伤休克早期的普遍表现。4、烦躁不安，是脑细胞缺氧的表现。5、末梢循环不良，可见正常皮肤发白或呈苍斑状，肢体发凉，或指端轻度发绀。6、血压和脉压差变化，开始表现为脉压差变小，以后血压下降。故临床上以血压下降来表示休克已较严重。7、恶心呕吐，是休克经过不平稳的重要表现。8、其他还可有血液粘稠度增高与血液浓缩，血氧分压、动脉血PH降低及二氧化碳分压增高等。抗休克的治疗范围抗休克治疗：适用对象：成人烧伤面积≥15%、儿童烧伤面积≥10%的烧伤患者具体应根据

8、患者的生命体征确定是否抗休克烧伤休克的救治1、首先建