现场流行病学及调查方法

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现场流行病学及调查方法四川省疾控中心刘伦光2010年5月 主要内容流行病学现场流行病学现场调查的准备、实施、完成现场流行病学调查的步骤现场流行病学调查的方法现场流行病学调查的资料分析 流行病学的产生流行病学的产生就首先来源与现场1835年的伦敦宽街霍乱接种牛痘预防天花流行病学的发展也与现场密切相关吸烟与肺癌的调查流行病学的分支和应急情况的出现，形成了现场流行病学1976年,费城军团病 流行病学是一门科学研究与疾病和健康相关因素的科学疾病的发生不是随机的，是有一定原因的疾病的分布不是随机的，是有一定规律的了解原因，发现规律，采取措施减少疾病，增加健康，延长寿命 流行病学是方法学技术和技巧与其它学科的结合产生新的学科，如分子流行病学、遗传流行病学等是实验室的补充，也是实验室的指导是询证医学的主要支持 流行病学的五个三研究对象的三层次疾病、伤害、健康任务的三阶段揭示现象、找出原因、提供措施工作深度的三个范畴描述、分析、实验流行病学三种基本方法观察法、实验法、数理法流行病学学科的三大要素原理、方法、应用 现场流行病学产生的背景突发公共卫生事件新发、再肆虐传染病暴发和流行不明原因疾病暴发和流行生物恐怖、恶作剧事件等应急危害大：人民生命健康、经济、政治、社会政府重视媒体关注公众关心 现场流行病学定义GreggMB等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用——突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料应急：必须尽快对问题做出正确反应现场：必须亲赴现场解决问题限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施） 现场流行病学定义LastJM认为：现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康等问题面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康 吴系科教授认为：流行病学调查分为应急性调查和预先有计划的调查两类，应急性现场调查是控制和预防疾病的必要措施揭露“病因暂时未明疾病”实质的手段寻求“病因暂时未明疾病”病因线索的入口该类调查就是现场流行病学 现场流行病学定义以突发公共卫生事件应急为目的采用现代流行病学和其它学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支 FieldEpidemiology现场流行病学？现场+流行病学应急流行病学？应急+流行病学 现场流行病学的基本要素科学的研究、推理和逻辑性分析研究对象是人群而非个体研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病最终目的是通过现场流行病学调查，分析后，采取一系列预防控制措施来解决有关健康问题 现场调查与一般调查的比较特征现场调查一般调查假设调查之初无明确假设可以先有假设资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡预调查后问卷获得样本大小通常较少由公式计算足够大实验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划采样收集 特征现场调查一般调查公众传媒受关注，易产生偏倚很少受影响合作程度合作对象常与事件有关,易产生偏倚影响小重点更关注控制措施效果更关注调查结果控制措施收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施 现场流行病学的基础是监测被动监测依据法规，向卫生部门提供数据，我国传染病防治法规定的传染病的报告主动监测卫生机构主动收集发病及与发病相关的信息或要求法定报告人定期报告疫情。在疾病流行时，最常采用的是主动监测被动监测＋主动监测 医疗保健机构公共卫生机构事件数据决策干预/行动反馈报告评价分析&解释监测系统信息 WhatisCDC?Count计数，发病数Divide除、比，计算发病率Compare比较，发病率暴露因素 现场流行病学调查的目的控制和预防疾病的进一步蔓延得到更多的有关宿主、病因和环境之间相互作用的信息提供依据以制定相应的政策和策略，预防类似事件发生提供经商定的或法定的委托服务通过质量评估和人员直接交往，加强原有区域监测系统或建立新的监测体系 首例发病首例就诊流行病学确认开始应急报告控制机会突发公共卫生事件流行过程检测采样 潜在的病例预防首例发病首例就诊开始应对现场流行病学现场流行病学在应对中的作用检测结果采样 现场流行病学的组成现场调查实验室检查流行病学统计学医学知识和技能 现场流行病学调查需要了解谁(who)?什么时候(when)?发生了什么(what)?发生在什么地方(where)?为什么发生(why)?怎么办(how)? 人地时三间分布描述流行病学分析综合信息分析病原?传染来源?传播途径? 现场流行病学的特点亲临现场着眼群体重在实用尽快处理 现场流行病学调查的组织和管理调查前准备工作调查实施阶段现场调查结束 调查前准备工作得到有关部门的正式要求或请求，初步情况的了解，明确目的或要求配备行政和专业技术人员组成调查组初步明确具体的任务和细节，决定要携带的物品和器材及时联系，了解当地能提供什么资源；需要调查组提供什么资源决定由谁指导调查工作，谁对调查进行全面监督和最终负责，如何合作 需要携带的物品调查取材的器材,采样用品疫点疫区处理器械预防治疗药物及个人预防用品调查表参考资料（专业、法律等）宣传资料调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱 调查实施阶段的原则时效性原则:“迅速”比“完整”更加重要优先性原则:从实际出发，解决那些需要优先解决的问题科学性原则:设计、过程及调查报告都必须是严谨科学的 调查实施阶段调查组的成员，在现场是提供帮助的，而非现场总管调查前，召开一次工作会议听取情况汇报可能的话，提出建议商定下一步工作和人员安排和培训亲自进行预调查和现场调查随时掌握工作进展，必要时调整调查方案，及时采取控制措施 调查实施阶段坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回作出非职权范围内管理情况的诊断后，不能立即离开现场，应在接替者来，工作交接完毕，得到一致的结论后才能离开 现场调查结束完成数据的收集、清理和初步分析工作，并形成初步的意见和建议召开调查情况反馈会通报现场工作结束汇报工作进行情况、结果、初步的分析提出今后工作的建议，下阶段工作内容书面的形式递交给当地调查组满意，当地满意 现场调查结束对参加调查工作的同事予以感谢，对当地在工作中的帮助表示谢意尽快地完成调查的最终报告及时反馈给现场向主管部门汇报，向有关部门通报将结果用于制定相关政策和措施的依据通过多种形式和渠道把调查的结果予以发表或公布 现场调查的步骤确定流行或问题的存在确定诊断标准和病例定义核实病例并计算病例数按时间、地点、人群分布来描述疾病确定高危人群建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设利用事实验证假设使现场调查更系统完善准备书面报告采取控制和预防措施 确定流行或问题的存在病例和情况是否超过平常估计值或是异常增高相关的资料来判断，包括传染病和某些非传染病的周、月、年的发病数对比确定实际发病数是否超过预期或平常水平是真实的增高还是人为的增高 确定诊断标准和病例定义病例的主要临床表现是否一致实验室诊断的必要性建立明确的病例定义时间、地点或人群的限制（流行病学史）主要的临床表现必要的实验室和特殊检查疑似病例的标准、临床诊断病例的标准、实验室确诊病例的标准 核实病例并计算病例数采用诊断标准和病例定义来确定病例了解疫情或情况的大小运用多种方法发现病人排除非病例与疾病有关资料的收集用个案调查表进行调查 传染病谱冰山图示1+2表示临床医师的视野海平面1+2+3+4+5表示流行病学医师的视野1．医院报告病例2．医院漏报病例3．不就诊病例4．隐性感染者5．病原携带者． Completenessofcaseidentification,reporting,andinvestigationofshigellosis 所需调查资料（个案调查表）识别信息：姓名、电话号码、住院号等人口学信息：年龄、性别、职业、地址等临床信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介、危险因素等信息来源 个案调查和处理疾病发生的全过程可能的感染来源家人和周围人有无相同情况，如有，可能或共同的感染来源首例病例的调查应详细注意特殊病例提示可能的感染来源是否采取处理措施，如何采取 其他所需调查资料一般情况人口学资料（人口数和人口构成）现场与暴露因素有关的资料可能与疾病有关的材料边收集并整理分析，随时增加新资料 按时间、地点、人群分布来描述疾病对资料的初步整理和分析形成疾病发生的可能假设了解疫情发生发展的动态，初步判定疫情的走势和发展随时调查，经常更新和补充多种分析和比较，只呈现有意义的 1848年9月伦敦金色广场地区霍乱病例和水井分布图WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP 全国累计报告的HIV感染者按地理分布(截至2002年底)01-500501-10001001-50005001-10000>10000HIV感染者数 思考题病例的地理分布应当按照下列的那种原则做表或画图?A.每一个病例的住处B.按照工作、学习或其它白天主要活动的场所C.作出诊断的卫生机构D.疾病最初发生的地方E.有显著意义的“地点” 垃圾处理厂航道伊利诺斯州露营公园依阿华州依阿华州某市痢疾爆发病例发病3天内在密西西比河游泳位置示意图 发病的时间分布图了解疫情发生发展的过程根据发病时间分布图了解疾病和疫情的性质对不明原因疾病，结合其它资料计算潜伏期，并通过潜伏期进行诊断对诊断或疑似的疾病根据潜伏期推算可能的暴露时间 发病时间分布图流行曲线类型点源连续性的同源人－人传播 暴露发生期的推算适用于同源暴露和已知的疾病从早期病人的发病时间前推一个最短潜伏期的时点从后期病人的发病时间前推一个最长潜伏期的时点两个时点之间的时间段则为可能的暴露时间也可用发病的高峰前推一平均潜伏期，以此时点周围作为暴露的时间段 从流行曲线和潜伏期推算暴露日期 时间分布图作图规则用时间作X轴，选择合适的时间间隔（一般一个潜伏期可划为3－6个时间间隔）时间间隔应连续用发病数和发病率作Y轴单系列宜用直方图，多系列宜用线图 车间一二三四合计发病数10203040100构成比％10203040100人群分布最好使用不同人群的发病率或罹患率比较谨慎使用构成比比较车间一二三四合计发病数10203040100工人数1002004008001300发病率%10107.55.07.7 确定高危人群根据疾病和人群、地区分布的特点确定高危人群根据时间分布的特点推测高危人群的发病情况根据三间分布的特点确定对高危人群的保护措施，对一般人群的预防措施 建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设建立病因假说致病的原因影响疾病发生的因素检验假说（个案调查表）病例对照调查研究回顾性定群调查研究病原的分离鉴定 建立假设以解释致病的特异性暴露因子，并检验假设建立病因假说致病的原因影响疾病发生的因素检验假说（个案调查表）病例对照调查研究回顾性定群调查研究病原的分离鉴定 疾病病因的轮状模式生环物G机体境社会 病因和影响因素宿主病因：先天、后天环境因素：生物、物理、化学社会因素：经济、文化、风俗 病例对照调查和队列调查有比较才能有鉴别病例和非病例的暴露差别可能就是引起发病的原因对非病例或非暴露人群的调查同样主要科学地选择对照人群（病例对照）准确地划分暴露和非暴露人群（队列调查） 病例－对照研究疾病暴露，选择病例和对照，调查其暴露情况优点：适于难以确定目标总体的调查罕见疾病调查花费少，时间短探索多种病因缺点：评价某种暴露的多种结局不能计算相对危险度对照选择存在争议 队列研究(定群研究)暴露疾病，确定暴露和非暴露人群，比较其发病率优点：可直接评价暴露与疾病的关联强度广泛应用于某些长潜伏期疾病的研究可研究暴露的多种结局适用于罕见暴露偏倚较少缺点：队列研究需要确定目标总体人口数成本高 病例对照研究队列研究病例对照目标人群暴露非暴露暴露非暴露目标人群暴露非暴露发病发病未发病未发病 思考题在某次大肠杆菌O157:H7感染爆发调查中，为查明危险因素做了病例对照研究，得下列暴露因素的比值比(OR)及其95％的可信区间（CI），你认为哪种食物最有可能是该爆发的原因食品？A.75%病人曾吃过鱼,OR=2.25,95%CI=0.73–6.98；B.94%病人曾吃过米饭,OR=1.50,95%CI=0.60–3.74；C.46%病人曾吃过猪肉,OR=4.29,95%CI=0.39–47.6；D.80%病人曾吃过鸡肉,OR=2.00,95%CI=1.34–3.00 病例－对照的指标OddsRatio（OR）比值比：病例中暴露与某暴露因素的比与对照中暴露与该暴露因素的比，两个比值的比OR95％CI（95％可信限）不包含1X2值3.64P值0.05 队列研究的指标RelativeRisk（RR）相对危险度：暴露组与非暴露组发病率的比，两组发病率的比RR95％CI（95％可信限）不包含1X2值3.64P值0.05 OR值（比值比）与RR值（相对危险度）OR＝（80÷25)÷（35÷75）＝（80X75)÷（35X25）＝6.8695%可信限3.6~13.1RR=(80÷115）÷（25÷100）＝2.7895%可信限1.9~4.0病例非病例合计暴露8035115非暴露2575100合计105110215 评价因果关系的标准关联的强度：RR和OR关联的时间顺序：暴露在前，发病在后关联的可重复性：与其他研究的一致性关联的合理性：生物学上言之有理因子去除后发病率下降因子与疾病的分布相一致剂量-反应关系关联的特异性 利用事实验证假设事实必须合乎逻辑暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合不符合就需要重新评估 使现场调查更系统完善补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访病原学和血清学资料寻找更多的支持证据 准备书面报告简单、明了、有序、突出重点现场工作或业务报告行动文件行动记录医疗及法律上的文件提高调查质量作为流行病学教材 采取控制和预防措施去除或控制暴露或传染源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群 以下情况应尽快采取控制措施疾病非常严重，引起人民生命和财产的较大损失以及造成政治影响的拟采取的控制措施容易实行，成本较低的怀疑危险因素仍然存在，仍在威胁人群时所关注的事件影响敏感和脆弱人群的在调查中发现存在的问题，不论与暴发是否有关，也应该改进的 采取控制和预防措施根据调查的结果，随时采取并不断完善预防控制措施是现场流行病学以及流行病学的目的，以达到减少疾病，增加健康对采取的预防控制措施进行评价 现场流行病学调查的资料分析在设计调查表的时候就应该考虑有关资料分析的方法及应收集的数据通过多种途径产生假设，并收集相关的信息进行分析好的设计是成功的基础多用封闭性的问题，尽量避免开放性的问题 资料分析步骤确定资料以评价假设为得到所需资料，设计调查表和资料整理表收集资料资料管理：数据录入和整理描述统计学或描述流行病学：统计数字、频数分布、构成比、率联系的测定：简单交叉表，显著性检验，可信区间分层分析：评价混杂因素和效应修正作用必要时作多因素分析必要时进一步深入分析合理解释结果：评价因果关系一般假设 现场流行病学调查资料的整理核对范围逻辑补充完整分类判定编码随时进行，及时调整 资料分析的策略根据最初的设计进行分析明确要分析的暴露和结果提供资料整理的框架和表格由简单（描述流行病学）到复杂（分析流行病学）由单因素到多因素分析（分层和logistic回归） 某胃肠炎暴发食用不同食物的病例－对照分析(case=92,control=100)种类病例暴露数病例非暴露数对照暴露数对照非暴露数OR95%CI蛋糕504269419.07.4o-46.9面包345810905.32.4o-11.5粥573531693.62.0o-6.6馒头147810901.60.68~3.8包子118112881.00.41~2.4炒饭187411892.00.88~4.4炒面415150500.800.46~1.4面条128015850.850.38~1.9 相关因素的分层分析蛋糕面包病例对照OR95%CI++91374.4~826+-4153411~111-+203286.9~129--2291参考蛋糕粥病例对照OR95%CI++3925311~343+-1147.51.9~31-+18291.70.7~3.8--2465参考食用蛋糕和面包食用蛋糕和粥＋为食用，－为未食用 Logistic回归暴露因素系数标准差调整OR95%CI蛋糕3.40.61298.9~95面包3.20.66246.7~90粥0.670.552.00.7~5.8 结果的解释只是统计学上的联系排除偏倚（信息、选择、混杂）还需要其它方面的证据来证实联系证据越多，联系的可能越大找寻最多的证据来解释暴露和疾病的因果关系 谢谢大家！Thankyouforyourattention!liulunguang@vip.sina.com028-85587617，18981958205