医学院大学课件－－心脏损伤

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1、心脏损伤心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤心肌挫伤原因车祸、高坠等发生率车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达16%~76%返回心肌挫伤的临床表现临床症状和并发症无症状、或心悸胸痛心绞痛近期并发症：隐匿/致命性心律失常，潜伏2~3天心力衰竭远期并发症：数天~数年后出现心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘连心肌挫伤：诊断和监护诊断方法心电图血清酶学心肌核素显像TTE/TEE单光子发射计算机断层监测ICU内监测ECG、血流动力学、酶学共24hr。如为（--）24小时后停监测（+）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定（?）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗心肌挫伤：治疗

2、处理心肌挫伤本身，并无特殊治疗按照症状，对症处理纠正缺氧、低血压及低血容量心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流活跃出血者，剖胸探查止血度过40～72小时后，应长期随访心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)发生率心脏破裂/车祸伤=10%～15%破裂部位最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率右心破裂78%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，

3、快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。临床表现心脏填塞/大出血（视心包完整与否）多发伤可掩盖心脏伤剖胸手术（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏心脏填塞者，先作心包开窗约10%的心脏破裂需体外循环修补心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)心脏刀刺伤heartstab锐器伤心脏破裂penetratingrupture穿透性心脏损伤penetratingcardiacinjury返回致伤原因火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤好发的穿透部位右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜影响因素临床表现取决于：裂口大小、时间长短。心包裂

4、口大小引流情况∝出血速度心包填塞型失血休克型伤后时间长短∝出血量亚临床期(型)→临床期→濒死期(型)临床型=传统分型临床期表现心包填塞型：致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低补充分型1：亚临床期表现亚临床型心脏破裂概念：时间短、表现轻意义：失察而延误，放回而贻误要点：避免失察、留下观察、少去检查、适时探查相关处理观察剑突下探查

5、亚临床期——剑突下心包探查术指征亚临床型心脏刀伤方法手术室局麻下进行术后疑心包填塞监护室内床旁进行补充分型2：濒死期表现濒死型（濒死≠死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失刻不容缓已无时间送手术室相关处理分秒必争ERT急诊室剖胸术ERT指征1（此点共识）胸心刀伤，濒死/重度休克(sBP<70mmHg)要点气管插管、消毒切开，同时进行切口选择左四肋隙，前外侧切口主要任务解除填塞、心肺复苏控制出血、回收补充心脏破裂分期分型时间—程度—类型关系亚临床期（早期，交通便捷）变异:迟发型临床期失血休克型心包填塞型濒死期各期各型心脏刀伤-抢救配套心脏刀伤三期四型亚临床期（型）临

6、床期失血休克型心包填塞型濒死期（型）分型抢救对应措施警惕、观察、SPWORTERT心内结构损伤间隔穿孔腱索乳头肌断裂返回胸伤合并全身多发伤多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤=胸腹合并伤+膈破裂返回创伤性膈肌破裂分类开放—多为穿透伤：上腹部—前5后8肋闭合—暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射合并伤：（漏诊膈伤）胸腹联合伤胸腹多发伤膈疝—膈破裂的并发症膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝疝：内脏经异常通道进入另一体腔胸腹压差+肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄早期诊断处理，减少并发症和死亡率膈疝临床特点、诊断要点1位置。胸腹交界部前5后

7、8肋—脐，钝锐火器伤症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射体征。胸腹钝性伤者：单胸膨隆、气管移位、胸内肠鸣舟状腹，肠梗阻或绞窄症状穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向膈疝临床特点、诊断要点2检查X光：伤膈升高模糊，膈上肠影钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）B超：膈中断，胸内肝脾影CT、肝核素术中常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣膈疝CXR膈疝手术图膈肌损伤治疗：术前准备确诊均需手术多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效术前置管（顺序）胃管——胃肠减压，有利于修补膈肌裂口胸管——闭式引流。防插管后张力性气胸气管——插管