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1、儿童结核病的诊断标记免疫分析与临床2011年6月第l8卷第3期?综述?儿童结核病的诊断别,琳,申阿东(首都医科大学附属北京儿童医院,北京市儿科研究所,北京100045)关键词:结核病;儿童;结核分枝杆菌;PPD;干扰素释放试验;潜伏期;活动期中图分类号:R529.9文献标识码:A文章编号:1006—1703(2011)03-0201-06由结核分枝杆菌(MTB)感染引起的结核病仍然是当前导致发展中国家儿童死亡的重要疾病之一.据估计,结核病患儿已占全球结核病人总数的10%～15%,且该比率在结核病高发国家
2、和地区如非洲更高.在结核病发病率最高的地区之一——南非开普敦,小于13岁的儿童结核病发病率为每年407/10万,高达成人发病率的一半.而我国作为结核病高发国家之一,0～14岁儿童结核感染率为9.0%,活动性结核病患病率为91.8/10万.随着近年来耐药结核杆菌的流行以及HIV病毒感染的增多,结核病患儿出现了增多的趋势.由于儿童自身免疫力较弱,感染结核分枝杆菌后极易迅速发展为严重的活动性结核病.同时未经诊治的潜伏结核感染患儿是未来成人结核病的巨大隐患.因此,加强儿童结核病的诊断,给予及时有效的治疗,已经成
3、为儿童结核病控制工作的前提和重要组成部分.成人结核病的诊断主要基于:①出现典型的临床症状和体征;②影像学检查结果;③直接痰涂片镜检或痰培养结果;④实验室检查如核酸扩增技术(nucleicacidamplificationtech—niques,NAAT)等.但由于结核病患儿的细菌载量低,咳嗽反射和气管纤毛运动能力差,常常合并肺外结核,此痰涂片阳性率很低,常低于20%J.同时结核病患儿起病隐匿,临床症状不典型.上述因素决定了儿童结核病的诊断与成人结核病的诊断标准有所不同.因此,本文就近年来儿童结核病的诊断
4、方法做一个综述.I潜伏结核感染的诊断结核分枝杆菌感染儿童后,被机体的免疫系统所控制,因此绝大多数患儿无典型的临床症状,体征和影像学表现,即处于潜伏感染阶段.当机体内细胞介导的免疫应答减弱时,病原菌可在机体内大量增殖,从而导致严重的活动性结核病.2000年美国胸科协会制定的成人和儿童结核病诊断标准以及分类指南中,将结核菌素皮肤试验阳性,但临床和放射学检查无活动性结核病证据,称为潜伏结核感染.我国出版的《实用IJUL~核病学》也纳入潜伏结核感染的概念,将结20l核菌素皮肤试验阳性除外卡介苗(BCG)接种后反
5、应,x线胸片或临床无活动性结核病证据,视为潜伏结核感染J3".因此,当前对结核感染的诊断主要通过实验室方法诊断,包括以机体迟发性免疫应答为基础的结核菌素皮肤试验(PPD试验)和以结核分枝杆菌特异性T细胞免疫应答为基础的干扰素释放试验(IGRAs).1.1结核菌素皮肤试验PPD试验作为儿童结核感染辅助诊断方法已经应用了一百多年.该试验以纯化蛋白衍生物(PPD)作为皮肤反应试剂,其具有的免疫原性可以使注射部位产生可识别的皮肤免疫反应.因此,该试验在当前儿童结核感染诊断中具有一定的应用价值.然而PPD是结核杆
6、菌培养过滤物沉淀制成的成分不明确的复合抗原,其中大多数为卡介苗菌株和分枝杆菌共同的抗原,可引起机体迟发型变态反应而导致假阳性结果.因此,PPD试验在卡介苗接种率高,非结核分枝杆菌流行的国家和地区的应用中,存在局限性.第一,由于目前尚无可靠标准区分结核杆菌自然感染和卡介苗接种后的结素反应,临床医师主要依据临床经验,认为硬结平均直径超过15mm或硬结明显,边缘清楚,持续1周以上,留有色素沉着,可以排除卡介苗接种因素,考虑为结核杆菌自然感染,但该结果的判断具有主观性.第二,非结核分枝杆菌(NTM)感染率也在逐
7、年上升,且NTM感染所导致的症状往往与结核感染相似,临床很难鉴别.Bahrmandl7等认为非结核分枝杆菌感染导致的PPD试验结果往往在5～14mm之间,而Haimi—Cohen等发现50%的非结核分枝杆菌感染患儿其PPD试验硬结直径超过15ram.由此可见,PPD试验无法区分卡介苗接种,非结核分枝杆菌感染和结核分枝杆菌自然感染导致的阳性结果,特异度较低.第三,在免疫抑制者,新近感染者,营养不良患者以及幼儿中,由于其机体的免疫应答减弱,PPD试验会出现假阴性结果,导致其敏感度降低.Walters"等指出
8、在接受治疗的收稿日期:2010—11—24基金项目:北京市科委专项课题(Z09050700940903)和北京市卫生局青年科学研究资助项目(QN2010-025)作者简介:申阿东.E—mail:shenadl6@hotmail.Cori'l202AIDS/结核病阳性患儿中筛查时,PPD试验的敏感度较低.第四,结核菌素皮肤试验阳性标准不统一.不同国家或组织根据当地的卡介苗接种情况,高危因素等制订了不同儿LabeledImmunoassavs&
