肝胆外科工作手册(修改版)

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1、肝胆外科工作手册第一章质量与安全管理1、科室质量与安全管理小组组成2、科室医疗质量与安全管理小组工作职责3、科室医疗质量与安全管理工作制度4、科室质量与安全管理小组工作计划6、科主任岗位资质要求及岗位职责7、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章科室工作制度1、急危重病人组织抢救及报告制度2、新技术准入制度3、医嘱制度4、出院管理制度5、出院指导与随访管理制度6、转科、转院管理制度7、住院时间超过30天患者管理与评价制度8、临床检验“危急值”报告制度9、肝胆外科医师查房制度10、肝胆外科住院总医师查房制度11、肝胆外科科室大查房（教学查房）制度12、肝胆外科病例讨论制度13

2、、肝胆外科值班医师岗位要求14、肝胆外科会诊制度15、肝胆外科抢救及抢救室管理工作制度第一章应急预案1、失窃的应急预案及程序2、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序第二章常见操作规程1、腹膜腔穿刺术2、中心静脉压测量3、体表肿块穿刺取样活检术4、胃插管术5、气管切开术6、静脉切开术7、脓肿切开引流术8、胃肠减压术9、清创缝合术第三章疾病诊疗规范1、肝脏疾病细菌性肝脓肿；原发性肝癌；肝海绵状血管瘤2、胆道疾病胆道息肉样病变；胆囊炎、胆囊结石；肝内、外胆管结石、胆管炎；胆管癌和壶腹部癌3、胰腺疾病胰腺癌；急性胰腺炎1、门脉高压症与脾脏疾病食管、胃底静脉曲张；脾肿大、脾功能亢进症；

3、血液病脾肿大科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即肝胆外科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下：组长：科室主任唐才喜副组长：冯斌、杨凯庆、贺明连、汤晓辉组员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成科室医疗质量与安全管理小组下属：医疗技术管理小组组长：科室副主任杨凯庆副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、汤晓辉护士长组员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师药事管理小组组长：科室副主任冯斌副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师组员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师抗菌

4、药物管理小组组长：科室副主任冯斌副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师组员：徐涛主治医师、万健主治医师、王强主治医师医院感染管理小组组长：陈迅副主任医师副组长：胡琛主治医师医师组员：王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师临床路径与单病种管理小组组长：陈迅副主任医师副组长：胡琛主治医师医师组员：王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师病案质量控制管理小组组长：科室副主任杨凯庆副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、赵志坚副主任医师组员：胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师临床输血管理小组组长：贺明连主任医师副组

5、长：赵志坚副主任医师组员：胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师医师定期考核与培训（三基）管理小组组长：科室主任唐才喜副组长：易波组员：赵志坚副主任医师、胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、陈迅主治医师护理质量与安全管理小组组长：护士长汤晓辉副组长：李月球、段婷婷组员：科室全体护士科室质量与安全管理小组护理质量与安全管理小组临床输血管理小组病案质量控制管理小组临床路径与单病种管理小组医院感染管理小组抗菌药物管理小组药事管理小组医疗技术管理小组医师定期考核与培训（三基）管理小组科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质

6、量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷

7、。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写质量评分标准》