伤寒论11讲_桂枝汤的适应证

伤寒论11讲_桂枝汤的适应证

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1、伤寒论11讲_桂枝汤的适应证第11讲桂枝汤的适应证大家好,我们上课。我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。它的临床表现,我们归纳第2条、第12条的内容,它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和,所以我们在治疗上就用桂枝汤,解肌袪风,调和营卫。在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成,讲到了桂枝汤的方义,也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子,养正力大,发汗力弱,如果我们要想用它达到发汗的效果,一定要配合喝热稀粥,而且要盖被子保温。太阳病

2、主要是表证,我们学太阳病的治疗,主要要学习汗法。因此发汗的方法,发汗的要求,我们就必须应该掌握。在这个问题上,第12条桂枝汤方后的那段注文,是非常重要的。12条要求:发汗的时候,要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳,不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗,欲令手足俱周,挚挚然一时间许”这句话结合起来看,对发汗的要求,主要有这么三点:第一点,汗出要周遍,发汗的时候要使手脚都见到汗;第二点,要出小汗,出微汗,也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”,千万不要汗出淋漓不止,因为出汗太多,不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后,用中药解表,它是靠正

3、气来发挥作用的,如果是发汗太多,阴阳两伤,正气先虚,就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓,病必不除”,这是第二个要求,要发小汗,发微汗。第三个要求是,要持续出一段汗,那么要持续多长时间,就是温覆令一时许,盖被子保温大体保持两个小时,就是一个时辰的样子。这些服药以后的护理方法,都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外,还有一些其它的适应证,我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念,我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候,后世的医家经常说某某汤证,比方说小青龙汤证,真武汤证,小青龙汤证就是指的外有表寒,内有

4、水饮,外寒和内里的水饮相合,水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现,我们可以把它叫做小青龙汤证,也可以经叫做外寒内饮证。这样的话,这个方子和它的适应证之间,就能够相对应。我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛,比方说桂枝汤,它除了可以治疗太阳中风证之外,它还比较广泛地适应治疗其它一些证候,我们就提出了某个汤(方)的“适应证”这个概念,也就是说某某汤的适应证,和某某汤证。这两个词汇相比较,某某汤证比较局限,某某汤的适应证比较广泛。因为桂枝汤在临床上应用比较广泛,不仅当代临床是如此,《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太

5、阳中风证的主治汤剂是桂枝汤,顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。桂枝汤的第一个适应证,太阳中风证,我们刚才已经说过了,第2条、第12条,还有第95条,我们一会儿再提。桂枝汤的第二个适应证就是指,凡是太阳病,不管是已经治疗过,还是没有治疗过,只要是见到了头痛,发热,汗出,恶风寒的,你就统统的用桂枝汤。那么大家说了,这些症状不就是太阳中风证吗?我们看13条,描述的就是这样的一个证候,打开讲义的第16页,原文第13条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说,张仲景又重新补充了太阳中风证的

6、临床表现,强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候,我总在想一个问题,想一个什么问题呢?张仲景那个时候写书所用的工具,是竹板、木板,他写书所用的工具,不像我们现在这样方便,所以他常常惜墨如金,用的文字是越简练越好,那么第12条刚刚写完了,太阳中风证主治用桂枝汤,第13条再重复一个太阳中风证,他会这样做吗?我就常常这样想。有一天,我在门诊,来了一个小伙子感冒发烧看病,正好我带的同学呢,都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说,昨天晚上下雨,我从单位回家的时候也没有带雨衣,就淋湿了,我想我身体挺壮的,不怕雨淋吧。没想到回到家里

7、就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子,全身冷啊,冷得直打哆嗦,然后打喷嚏,鼻流清鼻涕,身上痛,头痛,随后就发烧,一试表(体温)39.5°,这已经是后半夜了,自己从抽屉找了一片解热镇痛药,他也没说清楚是什么药,反正是解热的退烧的西药,吃了一片也没有出汗,又吃了一片,出了一些汗。第二天早上一起来,头还是痛,身上还是痛,活动活动,喝了一些热粥,身上还是出了一些汗,但是体温呢,38°左右,一上班就到你们这儿来了。他把这个病(情)讲完之后,我们有的同学说,这是典型的太阳伤寒表实证,因为什么呢?昨天晚上起病之初,先有的寒战,直打哆嗦,后有的发热,而且在寒战发热之后

8、,身上一点儿汗也没有,一直吃了两片退烧药,稍稍出了点汗,这是个太阳

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