肺动脉栓塞的诊断

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1、2015版肺动脉栓塞指南解读Pulmonaryembolismguildline黄石市爱康医院呼吸内科满宁病史患者，女性，78岁主诉因咳嗽胸闷喘促2月入院。现病史：2月前因受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，伴胸闷喘气不适，活动后可加重，有纳差乏力症状，无发热、咳脓痰及胸痛，无腹胀及恶心呕吐症状，在金山店铁矿医院住院治疗（头孢他啶+左氧）6天，咳嗽症状减轻，胸闷喘促症状进行性加重。既往史既往从未住院，否认高血压、冠心病史；一周前在金山店医院疑诊2型糖尿病；否认药物、食物过敏史；生育史、月经史、家族史无特殊异常；体格检查T:36.7°C，R：23次/分，P：110次

2、/分，BP100/50mmHg，体胖，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，推入病房，颈软，口唇无紫绀，右侧胸廓饱满，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，右肺第8肋以下叩诊浊音，两肺未闻及明显干湿性罗音，HR110次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢重度浮肿。入院前辅助检查2016-7-5金山店铁矿胸片示右上肺膨胀不全，两下肺散在感染，双侧胸腔积液。2016-7-14血常规:WBC9.86x10^6/L,LYM%17.1%，Neu%74.6%。心电图示窦性心动过速，房室传导I°，肢体导联低电压。入院后辅助检查（一）血常规：白细胞10.80*10^9/

3、L↑，红细胞5.75*10^12/L，中性粒细胞百分比76.5%↑，中性粒细胞绝对值8.26*10^9/L↑。血沉3mm/h。糖化血红蛋白11.2%肝功能:总蛋白55.7g/L↓，白蛋白29.3g/L,谷丙转氨酶54.6U/L↑，空腹血糖：8.70mmol/L.,三餐后2小时血糖正常。血脂：总胆固醇3.10mmol/L，甘油三酯1.06mmol/L，高密度脂蛋白1.13mmol/L结核抗体（－）。血气分析示PH7.500↑，氧分压118.0mmHg↑，二氧化碳分压38.0mmHg，实际碳酸氢盐29.6mmol/L↑，标准碳酸氢盐29.7mmol/L↑，碱剩余6

4、.4↑，总二氧化碳30.8mmol/L↑，氧饱和度99.00%↑入院后辅助检查（二）入院后辅助检查（三）比重有核细胞数李凡他淋巴细胞中性粒单核细胞间皮细胞7月14日1.0180.5*10^9阴性30%10%30%30%7月15日1.0191.4*10^9阳性32%49%8%8%胸水常规入院后辅助检查（四）7.15CTA7.15CTA治疗与病情变化入院后考虑右肺动脉栓塞（中危），诊断明确。给予持续低流量吸氧(33%),低分子肝素钠5000iu(患者体重65kg)q12h抗凝治疗，莫西沙星、头孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治疗，患者胸闷气促症状改善不明显；第3天

5、患者出现右上胸痛明显，脉搏112次/分，血压120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波动在88-95%。床边心电图提示窦性心动过速，T波低平。查D-2聚体554.48ng/ml，仍考虑肺栓塞所致，给予重叠华法林联合抗凝应用，调整INR后改华法林为利伐沙班。治疗后患者胸闷气促症状明显改善，生命征平稳，患者好转出院，目前密切随访中。基本概念肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PulmonaryThr

6、ombo-embolism，PTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞;中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺

7、梗死。VTE的易患因素高危因素（OR＞10）中危因素（OR2-9）下肢骨折膝关节关节镜手术3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院自身免疫性疾病髋关节或膝关节置换术输血严重创伤中心静脉置管3月内发生心肌梗死化疗既往VTE充血性心力衰竭或呼吸衰竭脊髓损伤促红细胞生成素剂低危因素（OR＜2）激素替代治疗（按配方而定）卧床休息＞3天体外受精糖尿病感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）高血压炎症性肠道疾病长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）癌症（高危转移性疾病）年龄增长口服避孕药腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）卒中瘫痪肥胖产后妊娠浅静脉血栓静脉

8、曲张血栓形成倾向肺栓塞的病理生理急性P