失语症筛查表-中康

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1、江苏省人民医院康复科语言室编号：失语症筛查表姓名性别年龄病房床号发病日期评价日期临床诊断利手文化程度自发性言语：理解评价Ⅰ.口语理解正确不正确A.一步指令：1.“指给我哪是笔”（）（）2.“把勺子拿起来”。（）（）3.“把杯子扣过来”。（）（）4.“伸出你的手”。（）（）正答%B.两步指令：1.“指给我哪是笔，然后拿起勺子”。（）（）2.“拿起笔，把它放到杯子的右边”。（）（）3.“先伸出两个手指，然后把勺子拿起来”。（）（）4.“把肥皂递给我，然后用手指笔”。（）（）正答%C.三步指令：1.“把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子”。

2、（）（）2.“拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来”。（）（）3.“指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼睛”。（）（）4.“把笔放到肥皂和杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子”。（）（）正答%Ⅱ.书面语言理解A.单词理解1.杯子（）（）2.勺子（）（）3.肥皂（）（）4.笔（）（）正答%3B.句子理解1.拿起勺子（）（）2.伸出两个手指（）（）3.把勺子放在笔和肥皂之间（）（）4.把杯子放在笔的左边（）（）正答%Ⅲ.手语的理解1.杯子—示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他面前用来喝水的物品。（）（）2.笔—示范用笔写字

3、的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品。（）（）3.肥皂—示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你所用来洗手的物品。（）（）4.饭勺—示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭的物品。（）（）正答%表达评定Ⅰ.口语表达正确不正确A.命名1.杯子（）（）2.笔（）（）3.勺子（）（）4.肥皂（）（）正确%B.复述1.肥皂（）（）2.天安门广场（）（）3.请给我一支笔（）（）4.他穿过马路走进商店（）（）正确%C.描述1.肥皂（）（）2.勺子（）（）3.杯子（）（）4.笔（）（）正确%3Ⅱ.书面语表达A.命名1.肥皂（）（）2.勺子（）

4、（）3.杯子（）（）4.笔（）（）正确%B.描述1.肥皂（）（）2.勺子（）（）3.杯子（）（）4.笔（）（）正确%Ⅲ.手语表达1.勺子—指给我递给病人勺子，让病人示范它的应用。（）（）2.肥皂—与以上同样做法，让病人示范它的应用。（）（）3.笔—让病人示范如何使用它。（）（）4.杯子—让病人示范如何使用。（）（）正确%评价结果理解表达口语书面语手语口语书写手语一步指令、二步、三步词、句子命名、复述、描述命名、描述100（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）75（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）50（）（）（）（

5、）（）（）（）（）（）（）（）（）25（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）0（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）初步诊断及治疗建议检查者签名3