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时间：2018-07-31
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1、药品经营许可登记事项变更申请表申请单位:(盖章)申请时间:联系人：联系电话：山东省食品药品监督管理局制填表说明一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。药品经营许可证许可登记事项申请变更情况企业名称现名称(申请变更单位盖章)拟变更名称注册地址现地址拟变更地址邮编经营范围现经营范围拟增加□或减少□经营方式现经
2、营方式拟变更经营方式仓库地址现地址拟变更地址一整库□零库□拟变更地址二整库□零库□企业法定代表人现法定代表人姓名拟变更法定代表人姓名拟变更法定代表人技术职称或学历从事药品经营工作年限企业负责人现企业负责人姓名拟变更企业负责人姓名拟变更企业负责人技术职称及学历从事药品经营工作年限企业质量负责人现企业质量负责人姓名拟变更企业质量负责人姓名拟变更质量负责人执业资格及技术职称从事药品经营工作年限变更原因仓库情况总面积（㎡）常温库（㎡）阴凉库（㎡）冷库（㎡）仓库设施审批意见市（或县级）药监部门初审意见（盖章）年月日食品药监部门审批意见承办人意见签字：年月日审核意见签字
3、：年月日局领导审批意见签字：年月日办理结果办理人员：年月日
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