异舒吉科内会幻灯初稿

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1、异舒吉®针剂硝酸异山梨酯1概述硝酸酯类药物是临床上最古老的心血管药物之一自1879年WillimaMurrel首次在《Lancet》报告了硝酸甘油对心绞痛的治疗作用以来，硝酸酯的临床应用迄今已有一百多年历史仍是临床上常用的心血管药物之一但是如何合理应用硝酸酯，如何处理追求药物疗效和避免耐药性问题，依然困扰临床医生2硝酸酯药物的细胞作用机制血管壁特异受体－在血管平滑肌内与SH基结合－EDRF(NO)－激活鸟苷酸环化酶－鸟苷酸(cGMP)生成－激活蛋白酶K－平滑肌钙离子内流↓－血管平滑肌松弛，血管扩张3硝酸酯的血管效应平滑

2、肌细胞舒张扩张血管降低前负荷降低后负荷血管阻力冠脉痉挛抑制心脏输出阻力tPCP/PAP心室舒张末压舒张张力冠脉血流心输出量静脉扩张静脉容量血管小动脉扩张外周阻力血管冠状血管扩张冠状血管最佳O2平衡O2消耗O2供PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure4正常血管-内皮已损害的血管：动脉粥样硬化性血管-在冠脉痉挛的部位作用更强硝酸酯类药物非内皮依赖性的血管扩张剂5硝酸酯剂量与血管效应关系静脉（Capacitance）动脉（Conduction）小

3、动脉（Resistance）AbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,1985IOS.ivdose基线(3mg/h)1-3mg/h3-7mg/h7-12mg/h6心肌血液重分布，改善缺血区的灌注选择性扩张冠状动脉大的输送血管和侧枝血管促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区(若非选择性扩张冠脉小阻力血管“冠脉窃流”)7心外膜心内膜给硝酸甘油后降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量左室舒张末压力,左室肌壁张力心内膜血管阻力心外膜流向心内膜缺血区↑给硝酸甘油前8硝酸酯的有益临床作用舒张冠脉血

4、管,降低心脏的前、后负荷促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供改善中心动脉的顺应性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用NiemeyerM.G.etal:120yearsofNitrateTherapy,2000,90抗动脉粥样硬化作用9异舒吉改善心肌缺血及血流动力学10例严重冠心病患者异舒吉4mg/h静滴1h静息时左室舒张末压显著减少运动后，左室舒张末压增加明显下降10异舒吉静息时左室收缩末期容积显著减少；运动后左室收缩末期容积增加明显下降*#

5、11异舒吉显著减少运动后ST段下降，明显改善心肌缺血12异舒吉使平均动脉压降低，心输出量增加，而不影响心率HR：心率；MBP：平均动脉压；CI：心脏指数；RA:平均右房压；SVI：心搏指数13异舒吉显著降低心脏前后负荷，减少肺动脉楔压，改善心肌缺血MPA：平均肺动脉压；PAW：平均肺动脉锲压；SVR：外周血管阻力；PVR：肺血管阻力；SWI：做功指数14硝酸酯类药物临床适应症心肌缺血综合征：稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛，无痛性心肌缺血，急性心肌梗死心力衰竭：扩张血管，降低前后负荷控制血压：急症高血压

6、，手术期高血压，老年收缩期高血压15ACS中的应用16AHA/ACC的ACS治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉硝酸酯类治疗，但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B）48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B）24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小,在目前实践中难于确定（II-B）SBP<90mmHg或低于基

7、线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm及右室梗死者不宜使用硝酸酯(III-C)AHA/ACCGuidelines17静脉硝酸酯类药物的剂量与持续时间由于硝酸酯个体之间差异较大，因此需要及时调整剂量，临床上可以用症状缓解及血压的变化来调节剂量；从小剂量开始，然后逐步增加直到疗效满意为止持续时间依有无活动性心肌缺血、心功能、高血压等病情而定既要避免因担心耐药性而提前停药导致病情反复，又要避免盲目延长持续用药时间不盲目单纯追求某一药物的剂量，联合用药药物与非药物的联合18AHA/ACC的ACS治疗指南急性期硝酸酯药

8、物应用的注意事项：既往血压正常患者，SBP降至<110mmHg；或基础为高血压者，平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量；若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应逐渐减少静脉剂量，并向口服药过渡若缺血症体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长