泌尿外科内镜诊疗技术审核申请书

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1、项目编号浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：东阳市红十字会医院申请技术：泌尿外科内镜诊疗技术申请日期：2014-3-11浙江省医学会填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料（一式一份）：１、医疗机构执业许可证（复印件）２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员

2、姓名、工作单位、专业、职称等情况）５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施６、开展本技术项目的风险评估与应急预案一、医疗机构基本情况名称东阳市红十字会医院性质√□综合性医院□专科医院其它：　　　　　医院等级二级乙等其它：　　　　　单位地址东阳市环城北路128号邮政编码322100联系电话0579-86659120医疗机构负责人张旭明联系电话13706798091项目联系人楼国新联系电话13575689891电子邮箱Lgx98765@163.com传真0579-86659022概况总床位数168张工作人员245人相应诊疗科目登记情况相应登记诊疗科目：外科泌尿外科结石专科

3、腔镜微创外科相应科室设置情况相应科室设置：外科泌尿外科结石专科微创外科12二、主要技术人员情况1.从事内镜诊疗医务人员总体情况主要人员情况姓名性别年龄学位职称/职务专业从事本专业时间楼国新男46无副主任医师/科主任泌尿外科27年张军平男39无副主任医师/科副主任泌尿外科18年吴兆平男54无副主任医师/副院长泌尿外科30年马德权男42无主治医师泌尿外科23年马权男33无主治医师泌尿外科15年杨坚强男35无主治医师泌尿外科13年吴鲁麟男32无医师泌尿外科10年王晓东男38无医师泌尿外科10年韦宁男26学士医师泌尿外科2年王新男26学士医师泌尿外科1年122.项目负责人简况姓名

4、楼国新性别男出生年月1968年7月学历、学位本科职称副主任医师职务外科主任专业泌尿外科专长输尿管软硬镜、经皮肾镜、前列腺电切镜、后腹腔镜等执业医师资格证书编号199833110330724680727161联系电话13575689891电子邮箱Lgx98765@163.com1.何时何地开始从事本项目的专业工作200年开始在东阳市红十字会医院开始本项目的专业工作。2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：2011年3月b)地点：广州医学院附属第一医院泌尿外科c)指导医师：曾国华d)操作例数：10e)参与例数：20f)其他需说明情况：无3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要

5、科研情况）：近13年来带领全科人员开展泌尿外科腔镜手术2000余例，近5年每年主刀或协助同事完成输尿管镜手术100例左右，经皮肾镜100例左右，前列腺电切术20例左右，后腹腔镜手术10例左右，陆续开展输尿管软镜、肾上腺肿瘤、肾囊肿去顶等手术，完成泌尿外科课题2项，主持1项，协助1项。123.主要工作人员简况A姓名张军平性别男出生年月1975年5月学历、学位本科职称副主任医师职务外科副主任专业泌尿外科专长输尿管软硬镜、经皮肾镜、电切镜、后腹腔镜等执业医师资格证书编号199933110330724750515451联系电话13777528228电子邮箱105589687@qq

6、.com1.何时何地开始从事本项目的专业工作2000年开始在东阳市红十字会医院开始本项目的专业工作。2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：2002年4月宁波113医院；2006年4月-9月浙一医院b)地点：宁波113医院；浙一医院c)指导医师：任胜强沈柏华d)操作例数：20例；50例e)参与例数：40例；100例f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：协助科主任及带领科室人员开展膀胱镜下碎石，输尿管镜下碎石，经皮肾镜取石，后腹腔镜下输尿管切开取石，肾囊肿去顶术，以及经尿道前列腺电切术等，协助并参与课题2次。124.主要工作人员简况B姓名吴

7、兆平性别男出生年月1959.4学历、学位中专职称副主任医师职务副院长专业泌尿外科专长泌尿外科腔镜手术执业医师资格证书编号199833110330724590406253联系电话13566928823电子邮箱WZP658823@126.COM1.何时何地开始从事本项目的专业工作1999年开始在东阳市巍山医院从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：1999年4月-6月b)地点：上海新华医院c)指导医师：叶民d)操作例数：30e)参与例数：50f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）