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1、218例心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗分析【摘要】目的：研究心脏瓣膜置换术后口服抗凝剂治疗中,使用血浆凝血酶原时间测定(PT)国际标准化比值(INR)的允许范围评价抗凝效果。方法:对不同性别、年龄、瓣膜置换数目、术后病程以及华法林用量的218例患者的PT检测结果进行分析。结果:在达到相同治疗目的时,女性患者PT的INR允许范围要小于男性患者（P<0.01）；随术后病程的延长和使用剂量的增加,PT的INR允许范围也略有增大。结论：心脏瓣膜置换术后口服抗凝剂PT监测的INR允许范围为2.10±
2、0.52,比美国和欧洲国家推荐的数值低；性别和使用时间及剂量不同时,PT监测的INR允许范围有所不同,因此在治疗中要注意个体差异。【关键词】瓣膜置换术后；抗凝治疗 对我院218例心脏瓣膜置换术后口服抗凝剂治疗的PT检测结果进行临床分析和总结。 1对象与方法 1.1病例选择5218例均为1996年9月至2006年9月在我院手术并在我院长期随访治疗的风湿性心脏瓣膜病患者，均使用机械型瓣膜，男性106例,女性112例,年龄18～74岁,手术后治疗时间1～17年；置换1个瓣膜98例,2个瓣膜120
3、例。所有病例都经过大约4周左右调整时间、华法林治疗进入维持阶段的患者。服用华法林维持剂量为每日0.75～9.00mg。在本文总结研究期间,上述患者临床上均无血栓栓塞形成的迹象,也无出血倾向,属于药物剂量使用合适者。 1.2测定方法血浆凝血酶原时间测定（PT）使用美国Sysmer公司生产的进口试剂,国际敏感指数(intertionalsensitivityindex,ISI)为1.07。使用仪器是美国Sysmer公司生产的CA-1500型,采用透射比浊的光学法进行测定。参比血浆由该公司提供。PT
4、国际标准化比值（INR）允许范围的确定主要根据临床情况,要符合以下4个条件:(1)抗凝药进入维持服用期；(2)临床上无栓塞现象；(3)临床上无出血倾向；(4)临床上无肝肾脏功能损害。即患者的华法林用量已经调整适当。此时所检测的PTINR值,称为PTINR允许范围或允许值。 1.3资料统计方法不同组别之间的数据统计处理采用方差分析。 2结果 2.1不同性别和年龄组患者治疗中PTINR值的比较,在使用华法林进行抗凝治疗并取得满意的临床效果时,女性患者PT5INR允许范围要比男性患者小,差异有统
5、计学意（P<0.05）。但不同年龄组间差异无统计学意义。见表1、表2。 表1性别对PTINR允许范围的影响（略） *与女性比较P＜0.01 表2年龄对PTINR允许范围的影响（略） 2.2不同瓣膜置换数和术后病程与华法林用量及PT结果的比较，瓣膜置换的数目与华法林用量及PT检测结果之间无关。虽然随着术后时间的延长,华法林用量会有所增加,PT时间(秒)有所延长和PTINR允许范围略有加大,但差异均无统计学意义（P>0.05），见表3、表4。 表3瓣膜置换数对华法林用量和PT的
6、影响（略） 表4病程对华法林用量和PT的影响（略） 2.3随着华法林用量的增加,PTINR允许范围也逐渐增大，但是差异均无统计学意义（P＞0.05）,见表5。 表5华法林用量对PTINR值的影响（略） 3讨论5 华法林属于双香豆素类抗凝剂。化学结构与维生素K相似,可在肝脏中竞争性抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成,抑制体内凝血系统,主要是抑制外源性凝血系统的功能,因此可以起到抗凝血的目的。华法林的生物半衰期44个小时,抗凝作用最强时间在24～48小时。由于不同的凝血因子生物
7、半衰期不同,所以持续作用时间可维持3～5天。开始治疗时从小剂量起步,逐渐增加剂量,一般第1天剂量可达1.5～6.0mg不等,患者的个体差异很大,故发生出血并发症的机会较多［1］,据国外报告严重出血发生率3%病人/年,致命性出血发生率大约在0.3%～0.5%病人/年。据国内报告出血发生率在0.8%～9.2%病人/年。因此,使用中必须经常用PT进行检测,待PT的时间延长到正常对照的1.5～2.5倍,就应当采用维持剂量。在经过大约2～4周的调整,最终确定华法林的维持剂量,使INR值达到合理的范围,即称
8、为抗凝治疗的允许范围。1994年加拿大多伦多总医院心外科曾推荐,在生物瓣膜置换术后,口服抗凝剂的最佳抗凝强度应使INR在2.0～3.0之间,而机械性心脏瓣膜置换术患者,应用口服抗凝剂时INR应在2.5～3.5范围内［2］。本文总结表明,我国心脏瓣膜置换术患者使用的华法林用量一般为2～5mg(218例中有198例,占90.83%),INR值维持范围为2.10±50.52,比加拿大多伦多总医院心外科及其它国外作者推荐的范围要低。我国学者蔡卫民等曾对我国服用华法林患者药代动力学进行分析,认为我国患者血
