医院获得性肺炎临床特点及治疗策略

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1、医院获得性肺炎临床特点及治疗策略【摘要】目的探讨老年病区医院获得性肺炎（HAP）的临床特点及治疗策略。方法对56例老年HAP进行回顾性统计分析。结果HAP在高龄老年人伴有慢性基础病50例，占89.3%，有痰培养结果的37例，依据痰药敏结果选用药物。其他为经验性选药，疗程7~14天。45例症状体征明显改善，占80.4%。死亡11例，病死率为19.6%。结论在治疗HAP中，重视药物选择及治疗策略，是提高HAP的治愈率，减少死亡率的有效措施。【关键词】交叉感染老年肺炎医源性疾病治疗策略近年来，医院获得性肺炎

2、（HAP）发病率呈上升趋势，其主要原因为耐药菌株增多，治疗困难，后果严重，病死率高。现对我院一部两个老年病区，近一年多来诊治HAP患者的临床特点和治疗策略分析如下。1资料与方法1.1一般资料我院一部两个老年病区自2006年1月~2007年9月，住院患者1807例。参照我国1990年制定的《医院内获得性支气管炎-肺炎诊断标准》［1］。HAP556例，发病率为3.1％，其中男30例，女26例。年龄65～93岁。65~69岁2例，70～79岁28例，80～89岁20例，≥90岁6例。合并两种以上慢性疾病者5

3、0例，占89.3％，其中脑血管病40例，充血性心力衰竭36例，高血压病34例，糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病10例。入院14天后感染的36例，占64.3％。1.2临床表现56例均有不同程度的咳嗽、咯痰，发热21例，肺部出现干湿性啰音35例。血常规白细胞总数≥10×10926例。中性粒细胞≥80％32例。胸部X线检查与入院时比较，显示新的炎性病变45例，均为点、片状阴影。1.3痰培养结果痰培养检出菌种17株，其中革兰阳性杆菌4株，革兰阴性杆菌13株。19例未取得痰标本，无痰培养结果。2结果537例患者除

4、依据痰药敏结果给药外，其他为经验性治疗，含酶抑制剂的复合抗生素，同氨基糖苷类或喹诺酮类联合应用。半合成青霉素或头孢菌素类常与甲硝唑联合应用。疗程7～14天，痰培养检出的17株细菌对5种抗生素产生耐药（见表1）。其中6例曾因治疗效果差反复更换抗生素，疗程均超过15～20天。经抗感染治疗及支持疗法，症状体征明显改善45例，占80.4%。死亡11例，病死率19.6％。3例为金黄色葡萄球菌，1例为绿脓杆菌，7例为混合菌感染。其中9例年龄超过80岁。表117株细菌对5种抗生素耐药率比较3讨论HAP发生率报道不一

5、，据美国疾病控制中心调查表明，约占出院患者的0.6％，我院老年病区发病率高达3.1％，明显高于以上数字。可能与综合因素有关，HAP发病的明显因素如下。3.1大部分患者伴有各种严重的基础病变或有严重的疾病状态本组资料中89.3％为患有2种以上的慢性基础疾病。其中患有脑血管病40例，占71％，吸入性肺炎常是脑血管病中吞咽困难的主要并发症。3.2高龄患者HAP发病率增加与营养状况、有慢性肺部疾病和免疫抑制等因素有关本组资料中56例老年患者中，年龄≤80岁为50％，＞80岁为46％。已有资料显示老年肺炎的发病

6、率随年龄的增加而增加。老年HAP与其他类型肺炎有相似的临床特点：（1）症状不典型：本组中有程度不同的咳嗽、咯痰伴发热症状21例，仅占37.5％。肺部有干湿性啰音35例，占62.5％。血常规中白细胞总数异常26例，占46.4％。中性粒细胞＞80％32例，占57.1％。胸部X线显示新的炎性病灶50例，占89.3％。提示：老年人感染机会多，是5由于组织器官的退化、免疫防御功能的下降、带菌状态的增多，抗感染能力的降低所导致，感染时由于机体的反应差，临床表现不典型或不明显，常被原发病的表现掩盖，易造成早期诊断困

7、难而贻误诊治。（2）基础病多：常合并吸入因素。据一项病原菌调查显示：老年重症吸入性肺炎中混合性细菌感染占55％，其次为革兰阴性杆菌感染占49％，厌氧菌感染占16％，金黄色葡萄球菌占12％，可见老年重症吸入性肺炎以混合性细菌感染居多，厌氧菌亦常见。本组资料中老年人患有脑血管病者74％，慢性阻塞性肺疾病者17.8％，与长期卧床、免疫功能低下造成呼吸道黏膜清除功能下降，中枢神经系统病变造成吞咽反射失调有关，导致误吸。3.3医疗干预，使宿主免疫防御机制受损［2］如气管介入操作，呼吸治疗器消毒不严格，医护人员的

8、手或手套也可成为直接感染源，应加强这方面的防护。本组资料中64％的患者，入院2周后发现HAP，此时应引起临床医师的高度重视。本组痰检出病源菌革兰阴性杆菌57％，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌对多种抗生素均产生不同程度的耐药。18.7％的患者因治疗效果差，反复更换抗生素，提示HAP目前的难治性。革兰阴性杆菌耐药的机制主要是由于产生了质粒介导的超广谱β－内酰胺酶造成抗生素应用受限。金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感，但死亡者中3例为金黄色葡萄球菌感染，