医院获得性肺炎的治疗策略

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1、医院获得性肺炎的治疗策略崔德健解放军总医院医院第一附属医院医院获得性肺炎（HAP）★指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。入院48h内出现的肺部感染，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。医疗护理相关性肺炎（HCAP,2005年ATS指南）★感染前90天内曾住院，住院时间≥2天★住在老年护理院或康复机构中★感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理★在医院或门诊定期接受血液透析HAP的流行病学发病率：国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的

2、第二位(占感染总数1520%)；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍）国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%);全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%→4.77%，HAP则1.8%→1.94%HAP的流行病学病死率：美国HAP18.8%，HCAP19.8%，VAP29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30%70%国内：24.1%（51篇4468例）不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长79天

3、，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元HAP的发病机制（1）★呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损（细菌易于黏附），SIgA分泌减少、气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等★口咽部病原体的定植及误吸：住院≤5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU）G-杆菌和金葡菌定植★胃内细菌移行至下呼吸道：胃液pH>4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道HAP的发病机制（2）★G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染★医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸

4、痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染,机械通气相关性肺炎（VAP）；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌★手术后肺炎的发病机制宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植倾斜012345腹部手术后肺功能变化术后天数手术肺容量呼气流速自发深吸气肺顺应性A-aDO2分流率%肺水含量012345腹部手术后肺功能变化（肺并发症）术后天数手术肺容量呼气流速自发深吸气肺顺应性A-aDO2分流率%肺水含量HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与呼吸机械

5、呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用疑诊HAP、VAP或HCAP采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断第2、3天评价临床反应及培养结果48-72h内临床改善无有培养(-)培养(+)培养(-)培养(+)寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位调整抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位考虑停抗生素降阶梯治疗7-8天，再评价HAP的诊断治疗流程2005年ATS指南ATS对HAP的临床诊断标准1体温上升,>380C2咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征3白细胞计

6、数增高,血氧分压降低4胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除气管插管48h之内（VAP）。具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎2005年ATS指南严重医院获得性肺炎的定义需住ICU呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg需升压药超过4小时。排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml需透析的急性肾衰2005年

7、ATS指南我国HAP标准（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征或/和湿罗音；（4）白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；（6）起病时间、地点符合院内感染。以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP中华医学会呼吸分会1999年制定HAP的严重性分级★轻、中度HAP：一般状态较好，多为早发性发病（入院≤5天；机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，无明