吻合血管髂骨瓣移植加外固定术治疗骨不连12例

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1、吻合血管髂骨瓣移植加外固定术治疗骨不连12例【关键词】骨不连；吻合血管；髂骨瓣移植；外固定　　骨不连是治疗中比较棘手的问题。2001～2006年，我们对12例四肢长骨骨不连的病人，采用吻合血管的髂骨瓣移植加单侧外固定支架固定术进行治疗，临床疗效满意，报告如下。　　资料与方法　　1.一般资料本组12例，男9例，女3例。年龄17～48岁，平均32.8岁。肱骨干骨不连4例，股骨干骨不连2例，胫骨干骨不连6例。根据植骨受区部位不同，本组采用供吻合的血管：旋肱前动、静脉4例，旋股外动、静脉2例,胫前动、静脉6例。　　2.手术方法　　（1）麻醉及体

2、位：采用全麻或硬膜外麻醉；取仰卧位、髂骨瓣供侧臀部垫高。　　（2）受区处理：清理受区不健康软组织，切除硬化骨，打通骨髓腔;7并开一骨槽，安置单侧外固定支架，暂不加压，待骨瓣移植后再加压固定，准确测量出所需骨瓣的长度及宽度，仔细解剖出供血的血管，并达到足够长度。　　（3）髂骨瓣的切取:切口自股动脉腹股沟区搏动点的内侧2cm处起，平行于腹股沟韧带延至髂嵴处，切开皮肤及皮下，平行腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜，将腹内斜肌及腹横肌分离向上牵开，切开腹横筋膜，于髂外动脉前外侧解剖旋髂深动脉及其伴行静脉的腹股沟段，在近髂前上棘2cm处结扎进入腹内斜肌及

3、腹横肌之间的腹壁肌支，保护其下方的股外侧皮神经；剥离髂骨外板，平行于髂嵴切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，留1cm厚的肌袖并防止与髂骨内板分离，自髂骨外板用骨刀凿取所需大小的骨瓣，观察其血运,若截骨面渗血活跃,即可断蒂取下骨瓣，供骨切除离体后，用肝素生理盐水灌注、冲洗。供区创面直接缝合，修复切开的肌肉，以防止肌疝发生。　　（4）骨瓣的移植：将切取的骨瓣修整，嵌插于缺损的骨槽内，加压旋紧外固定架，使骨瓣牢固固定，将多余的骨块剪碎塞入缝隙内，骨瓣的骨膜肌肉与受区缝合，血管蒂直接延向受区血管，防止长度损失或折转成角，在显微镜下行血管端端吻合［1

4、］，通血后骨瓣的断面有活跃的渗血。　　3.术后处理术后植骨受区用外固定支架固定；应用抗凝、扩血管、解痉药物5～7天；肢体注意保暖,局部温度保持在25℃～287℃；禁止主动及被动吸烟；应用抗生素预防感染；术后绝对卧床休息2周；2周后开始关节活动，定期复查X线片，必要时作适当调整以使骨折对位对线满意。待X线片上有适量骨痂形成时，可松开延伸压缩杆，使外固定架由早期的静力化固定转为动力化固定，防止应力遮挡，增加生物应力刺激。待骨折临床愈合后，无需麻醉在门诊即可卸下整个外固定架。　　4.疗效判断标准治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂形成或完全愈

5、合，局部肿胀疼痛消失。好转:骨折对位1/2以上，成角在20°以内，骨折基本愈合，局部肿胀、疼痛有改善。未愈：骨折未愈合，畸形未矫正，局部肿胀、疼痛明显。　　结果　　本组12例均获一年以上随访，全部达治愈标准。拆除外固定架时间，最短3个月，最长8个月，平均5个月。关节功能恢复满意者(活动范围达正常2/3以上)11例，尚可者(活动范围达1/3～1/2)1例，无一例发生深部感染，仅1例进针口红肿及有少量脓性分泌物和肉芽增生，经换药处理得到控制。1例发生取髂骨处疼痛。　　讨论7　　骨不连形成除局部血液供应不良和没有及时有效的固定外，骨折断端夹杂

6、较多的软组织也较常见，结果致骨端硬化，骨髓腔封闭。因此切开复位，清除大量瘢痕组织，进行骨移植，争取较快地重建血液供应是非常重要的。此外，骨折端的稳定在骨折愈合中也非常重要［2］。但是坚强的内固定，特别是加压钢板内固定将造成偏心受力和应力遮挡保护效应，这不利于骨愈合和骨的改建。外固定架能有效稳定骨折端，操作简便，医源性损伤小，置入针远离骨折端，可避免内固定物带来的异物刺激和干扰，符合生物力学的要求［3，4］。采用外固定支架这一特点，它在初期，可予骨折端坚强固定，对软组织愈合十分有利，同时可进行早期功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬；骨折后

7、期可改弹性固定，以利骨折愈合和重建。另外，该法较常规钢板固定治疗，无需再次手术，疗效可靠，患者乐于接受。骨不连的病例，由于骨折两断端硬化、假关节形成或骨质缺损，使骨折处已无生长能力。虽然不同的治疗方法均有一定疗效［5］，但治疗周期长、骨愈合慢、并发症较多。如采用常规植骨,植入无血运骨块到受区后，骨折以“爬行替代”完成骨愈合，其时间长，失败机会多。而吻合血管的髂骨瓣植入受区，有大量成骨效应细胞和骨髓细胞带入,而且有良好的自身血液循环，骨细胞保持存活，经传导和诱导作用，使常规植骨所经过的“爬行替代”转化为骨折愈合的过程，这样就缩短了植骨愈合

8、的时间，提高了成活率［6］。髂骨瓣为皮质松质骨，其质量优越，旋髂深血管口径较粗，易于吻合，解剖恒定，血管解剖比较容易，是吻合血管的髂骨移植最常用的血供来源之一。7　　骨不连的原因颇多［7］，其基本病理变化包