儿童血液系统肿瘤合并卡氏肺囊虫肺炎7例分析

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1、儿童血液系统肿瘤合并卡氏肺囊虫肺炎7例分析作者：余佳宁，徐玲玲，邓璐璐，陈国庆，施森【摘要】为总结儿童血液系统肿瘤合并卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia，PCP)的诊治经验，分析1998至2008年我科儿童血液肿瘤合并PCP7例患儿资料。男5例，女2例，年龄3.5～14岁，平均(8.99±4.01)岁。所有患儿均在强烈化疗的骨髓抑制期。骤然起病，高热、干咳、进行性呼吸困难、紫绀，肺部体征不明显与临床体征不符合。胸部X线表现为双肺对称性弥漫性间质改变或肺泡渗出。血气分析为明显的低氧血症。口服大

2、剂量复方磺胺甲基异恶唑(SMZCO)治疗。7例患儿均治愈。5例维持化疗中;1例化疗结束已停药5年;1例化疗9个月因经济困难放弃治疗，随访中仍无病生存。儿童血液肿瘤化疗期间出现上述临床症状及影像学改变，要高度警惕PCP。早期诊断是治疗成功的关键，如不及时治疗将导致患儿死亡。强烈化疗早期口服SMZCO可以预防PCP的发生。【关键词】儿童;血液肿瘤;卡氏肺囊虫肺炎7白血病和淋巴瘤是严重威胁儿童健康的血液系统恶性疾病，随着有效联合化疗的使用，以及大剂量化疗方案的逐步推广，其预后有了很大改善，但强烈化疗后出现的严重骨髓抑制，可导致卡氏肺囊

3、虫肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia，PCP)等机会性感染。现将我科1998年至2008年间诊治的7例PCP进行分析。　　1临床资料　　1.1一般资料1998年至2008年我科住院正规化疗的急性白血病(AL)和淋巴瘤共61例。并发PCP者7例，占11.5%(7/61)。7例中男5例，女2例，年龄4～5岁2例，8～9岁3例，14岁2例。其中急性淋巴细胞白血病(ALL)5例、T细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)1例、霍奇金淋巴瘤(淋巴细胞为主型)1例，均处在完全缓解期(CR)。诱导化疗至发病最短2个月，最长22

4、个月，平均7个月。　　1.2诊断标准本组病例以袁承文主编的《儿科治疗学》中PCP的诊断要点为依据[1]。　　1.3临床表现本组病例均起病急骤，突然高热，体温39℃以上，干咳4例，气促、发绀7例，心悸、肢端发凉、血压低10/2kPa1例，仅2例肺部少量痰鸣音。血常规：白细胞0.8～3.6×109/L、淋巴细胞绝对值0～0.74×109/L;血气分析7例：动脉血氧饱和度(SaO2)74%～90%、血氧分压(PaO2)5.8～8.2kPa、二氧化碳分压(PaCO2)3.3～4.447kPa;胸部X线表现：两肺弥漫片絮状影或小斑片状影4

5、例，肺透光度下降2例，双肺纹理模糊呈毛玻璃样1例。因我院不做卡氏肺囊虫(PC)检查，故无病原学资料。　　1.4治疗本组所有病人发病初期分别使用过头孢呋辛钠、头孢噻肟钠、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、亚安培南等抗生素无效。故停用以上所有药物，给予大剂量复方磺胺甲基异恶唑(SMZCO)100mg/(kg·d)，分2次口服，疗程2～3周，同时水化碱化，监测尿量和尿液酸碱度以预防肾损害。应用大剂量丙种球蛋白400mg/(kg·d)，3～5d免疫支持，注射重组人粒细胞集落刺激因子至血象正常。持续吸氧以改善缺氧。　　2结果　　所有病人口

6、服SMZCO　3d体温开始下降，复查血气分析正常，1周后症状、体征完全消失，血象恢复正常。5例病人2周后复查胸片病灶吸收，2例病人3周后胸片正常。治疗过程中未见SMZCO的明显毒副作用发生。目前7例病人均健在，5例维持化疗中;1例化疗结束已停药5年;1例化疗9个月因经济困难放弃治疗，随访中仍无病生存。　　3讨论7　　PC属于原虫类寄生虫，自然界中广泛存在。原虫主要通过空气传播，可以寄生于正常人的肺泡内，故肺部是最常见的感染部位。血清学验证亚临床感染普遍存在，多数人在4岁前已感染过卡氏肺囊虫[2]。正常的机体可以通过特异性细胞免疫

7、和活化的巨噬细胞的共同作用，将其清除体内，然而在通常情况下，仍可有少量虫体寄生于肺泡内，当机体处于免疫功能低下时，虫体能迅速繁殖导致PCP。　　由于淋巴源性恶性血液肿瘤患者免疫功能存在缺陷，强烈化疗后骨髓抑制，应用免疫抑制剂使免疫力进一步下降，体内潜伏状态下的PC大量繁殖，在肺内扩散，导致弥漫间质性病变，产生临床症状。本组患儿PCP均发生在强烈化疗的骨髓抑制期，淋巴细胞绝对值<0.8×109，说明PCP的发生与恶性肿瘤患儿免疫状态有着密切的关系[3-4]。文献报道小儿白血病中并发PCP者为12%[2]，我科近10年来有7例

8、儿童ALL和NHL发生PCP，占参与化疗病人的11.5%，与近年文献报道接近。儿童AL继发PCP多发生在CR后强烈化疗的骨髓抑制期，潜伏期为2～3周，起病虽然比较隐匿，但在较短时间内出现进行性的干咳、气急7、鼻煽和紫绀，多数患儿有高热。疾病早期吸氧可改善气急和紫