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1、微创经皮肾取石术治疗上尿路结石作者：张建文，杨友清，魏爱科，唐恬，王菊云危芳［摘要］目的探讨微创经皮肾取石术治疗上尿路结石的临床疗效。方法采用X线或B超定位引导经皮肾穿刺建立F16通道,使用德国WOLF输尿管镜,用气压弹道碎石法治疗肾结石92例，输尿管上段结石34例。结果全组无输血及严重并发症,手术时间0.5~3.0h,平均1.5h,肾结石清除率为88.0%（81/92），输尿管上段结石一期结石清除率为100%（34/34）。结论微创经皮肾取石术治疗上尿路结石疗效确切、创伤小、恢复快、并发症少,配合ESWL可进
2、一步提高肾结石的清除率，值得临床推广应用。 ［关键词］微创经皮肾取石术；上尿路结石自2005年3月～2006年5月，我们采用微创经皮肾取石术治疗上尿路结石患者126例，取得良好效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料6本组患者126例，其中男75例，女51例；年龄14～72岁，平均38岁。肾结石92例，其中单纯肾盂结石32例,鹿角形合并多发肾盏结石60例,输尿管上段结石34例；合并中度以上肾积水44例,合并肾积脓3例；开放手术复发结石12例,曾行ESWL术且无效28例。结石长径1.0~5.8cm。1.2方
3、法连续硬膜外麻醉或插管全麻，患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，插入7F输尿管导管，尽可能将导管插入尿路近端，并保留导尿管。再取俯卧位，肾区腹部垫高。输尿管上段及单纯肾盂结石合并肾积水者采用B超定位。肾鹿角形多发性结石采用C型臂X线机引导定位。一般选择患侧第11肋间腋后线至肩胛线之间的区域为穿刺点，视情况在第10肋间第12肋下加做穿刺通道，用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺。穿中肾盏后置入斑马导丝，筋膜扩张器从8F依次扩张至16F，置入Peel-.away鞘。用德国WOLF8/9.8F输尿管肾镜结合气压弹道碎石机碎
4、石。取石后放置5F双J管内引流，16F肾造瘘管外引流,保证手术安全性。术后5～7天视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二次取石。4周后在膀胱镜下拔除双J管。2结果 全组无输血及严重并发症病例。术中每例平均失血约50ml，术后部分病例引流尿液稍红,经大量饮水及应用止血药后颜色恢复正常。5例术后有轻度尿外渗,自行吸收而愈。2例术后出现高热,经加强抗感染治疗而愈。手术时间0.5~3.0h,平均1.56h。全组病例均一期取石,3例肾积脓均为输尿管上段结石,取石简单一期处理。全组1条通道取石112例,2条通道取石12
5、例,3条通道取石2例。92例肾结石患者中，结石完全清除81例，其中76例一次清除，5例术后KUB片示残留数枚碎石2次清除,11例残留肾盏结石术后行ESWL或留观。34例输尿管上段结石均一次清除。3讨论3.1治疗进展在泌尿外科疾病中,泌尿系结石是一种常见病、多发病,是一种慢性高复发性疾病,症状严重,病情常反复发作,对肾功能损害较大，严重危害身体健康。对于上尿路结石的处理方法较多,开放式手术创伤大,出血多,恢复慢。尤其对复杂性结石和曾经有过开放手术史的患者,处理较为棘手。而ESWL对较大结石及合并息肉的结石,效果差
6、。1976年Fernstrom和Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石术获得成功，建立了经皮肾镜取石术，并作为一种取代开放手术的方法迅速地在国外传播。在临床应用上，经皮肾镜在处理复杂性的肾结石，如肾盏憩室结石、残留结石和鹿角形肾结石，具有体外冲击波及开放手术不能解决的地位。但经皮肾镜的镜身较粗，一般为20～26F，所需工作通道较大，术中出血多及对肾脏创伤较大，曾一度不被泌尿外科医生接受。有研究认为穿刺通道小于18F，对肾单位的损伤较传统PCNL减少57%［1］。1992年我国
7、广州学者吴开俊和李逊在原技术上进行改进，历经万余例手术试验，术中建立的经皮肾通道只有14F～16F，用输尿管镜代替经皮肾镜治疗上尿路结石，采用德国产8/9.86F输尿管镜，其优点在于输尿管镜轻便细小，无需扩张太大通道，而且可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些肾盏颈较小而肾镜不能到达的部位，输尿管镜也可以进入。输尿管镜还可以从肾盂顺利插入输尿管上段的结石及梗阻，这是肾镜所不能比拟的。使用MCC高压灌注泵冲洗和气压弹道高效碎石，明显地减少了术中出血和对肾组织的损伤,缩短了手术时间，绝大多数结石能进行一期手术碎石甚至
8、一期多通道碎石。该技术的改进使得经皮肾取石术在临床上广泛开展，称之为微创经皮肾穿刺取石术［2］。3.2手术建立良好的皮肾通道是手术成败的关键常规做CT双肾扫描可明确肾与周围脏器毗邻，有利于避免损伤腹腔脏器。穿刺点一般选在第11肋间腋后线至肩胛线之间的区域。原则上要考虑被穿中的肾盏是否能最大限度地观察各个肾盏和将结石清除。通过输尿管常规逆行插管注入生理盐水，人为造成肾积水，能提高穿刺成功
