急性重症胰腺炎早期肠内、外营养联和治疗的临床观察

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1、急性重症胰腺炎早期肠内、外营养联和治疗的临床观察【摘要】目的评价全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)联合应用对重症急性胰腺炎(SAP)的治疗效果，明确TPN和EN在重症急性胰腺炎中的作用。方法将我科确诊为重症急性胰腺炎的患者21例随机分为TPN组（10例）及TPN＋EN组（11例）。重症急性胰腺炎严重度评估依据：Ranson标准、APACHEⅡ评分、BalthazarCT积分。结果两组患者入院时年龄、性别及重症急性胰腺炎严重度评分等方面差异均无显著性。TPN＋EN治疗组能较TPN组更快缓解患者症状，降低疾病严重程度

2、、MOF的发生率及死亡率，减少重症监护时间和住院时间。结论重症急性胰腺炎肠内营养和全胃肠外营养联合治疗能有效改善胰腺炎的自然病程，且能降低各种并发症的发生率和死亡率，减少患者的住院费用。【关键词】重症急性胰腺炎；肠内营养；全胃肠外营养；联合治疗重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）起病凶险，病情复杂，并发症和病死率高。随着内科治疗的不断发展，营养支持在SAP治疗的地位已越来越被重视。本文通过观察两组患者不同的营养治疗方式对SAP预后的影响，比较不同营养方式的优缺点，为日后的临床工作积累

3、经验。51资料与方法1.1一般资料收集2006年6月—2008年6月由我科收治的确诊为重症急性胰腺炎患者21例，其中男9例，女12例，年龄16～85岁，平均（48±24）岁。两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、Ranson积分等方面差异均无显著性。重症急性胰腺炎的诊断标准采用1992年亚特兰大国际会议分类标准，有以下情况之一者即诊断为SAP：（1）局部并发症（胰腺坏死，胰腺假性囊肿、脓肿形成）；（2）多器官功能衰竭；（3）Ranson标准计分≥3分；（4）APACHEⅡ计分≥8分；（5）BalthazarCT分级

4、为D、E。1.2方法将21例SAP患者随机分为TPN治疗组及TPN＋EN联合治疗组，其中TPN治疗组10例，联合组11例。TPN治疗组在内科综合治疗基础上应用全胃肠外营养，共7天；联合治疗组在内科综合治疗的基础上，将鼻空肠管经胃镜引导或X线透视下送至空肠上段，先将生大黄水（生大黄20g加水300ml）加适量芒硝自胃空肠管内注入，患者出现肛门排气、排便后，予以能全力500ml＋生理盐水500ml用输液泵24h匀速滴入胃空肠管内，以后逐渐调整为能全力1000ml，视患者耐受情况可加用米汤、菜汤和牛奶等，共7天，前3天加用胃

5、肠外营养。观察两组患者入院后第1、3、7、14、21天所有患者血清淀粉酶、乳酸脱氢酶、血清白蛋白浓度，APACHEⅡ5评分、腹胀缓解时间、重症监护时间、住院天数、病死率以及感染、感染以外各种并发症的发生率。1.3统计学处理数据用均数±标准差表示，组间差异比较采用t检验。2结果治疗前后两组患者生化指标变化及APACHEⅡ评分变化见表1。表1治疗前后两组患者生化指标变化及APACHEⅡ评分变化由表1可见，两组血清淀粉酶和LDH差异均无显著性（P>0.05），在早期两组血清白蛋白浓度差异亦无显著性（P>0.05）

6、，但于第14天和第21天联合治疗组血清白蛋白浓度较TPN组有明显升高（P<0.05）;APACHEⅡ评分于入院后第3天和第7天较TPN组显著降低（P<0.05）。其他各项观察指标比较见表2。表2其他各项指标比较3讨论5大量循证医学研究表明，代谢与营养状态是直接影响危重症转归的重要因素。营养支持治疗已成为重症患者综合性治疗的一个必要组成部分［1］。故寻求合理有效的营养支持方式是改善SAP预后的关键。在既往的SAP治疗方案中主张禁食及肠外营养，但近年来人们逐渐认识到TPN的一些弊端：对内环境稳定的不利影响，增加

7、感染及代谢相关并发症等［2］。SAP患者早期的EN有助于保护肠黏膜屏障的结构和功能，明显减少肠道菌群移位的风险及感染性并发症的发生，能有效地克服胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍。动物实验已证实空肠营养对胰腺分泌（包括胰酶和碳酸氢盐）几乎无影响。我国亦有相关临床研究证实，经小肠实施EN不会过多增加胰腺外分泌负担和刺激胰腺分泌［3］。重症急性胰腺炎患者EN需注意以下几点：（1）血流动力学稳定；（2）胃肠功能已恢复，无肠梗阻；（3）营养管置于Treiz韧带远端30cm左右；（4）输注速度与量循序渐进。目前对于SAP患者E

8、N时机尚无定论，笔者采用早期（入院后24～48h）EN联合TPN取得良好效果，如上文所示在缓解患者症状，降低疾病严重程度、MOF的发生率及死亡率，减少重症监护时间和住院时间上，联合组明显优于TPN组。在EN的早期，营养液多以低浓度、低容量滴入（一般控制在12％，50ml/h），在肠道耐受良好的前提下于2～3天达到目标喂养速度和量。