创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题

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1、创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题【摘要】连枷胸主要通过胸内压与胸骨旁肌力的失衡产生矛盾运动，浮动胸壁出现的呼吸窘迫与低氧血症主要是因肺挫裂伤所致的肺实质损害，并非来自反常呼吸。连枷胸是一种多见的胸部钝性伤，常合并肺实质的损伤，易引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及呼吸衰竭。本文深入地分析连枷胸的病理生理最新进展，结合当前的研究现状重点对连枷胸和肺挫伤的内固定和机械通气的适应证及硬膜外麻醉镇痛等进行综述。良好的镇痛、软化胸壁良好的固定、呼吸机辅助是治疗连枷胸和肺挫伤的关键。【关键词】胸部损伤；连枷胸；肺挫伤；机械通气Abstr

2、act：Theparadoxicalmovementofflailchestissetbytheimbalancebetweenforcesrelatedtopleuralpressureandthatgeneratedbyparasternalintercostalmuscle.Therespiratorydistressandhypoxemiaarenotinducedbyflailstatus,butbytheunderlyinglungparenchymallesions,andcontusionisviewedas

3、theprimarypathophysiologicproblem.Flailchestisanuncommonconsequenceofblunttrauma.Itismostoftenaccompaniedbyasignificantunderlyingpulmonaryparenchymalinjuryandcanbealifethreateningthoracicinjury.Itiseasytoinduceacuterespiratorydistress11syndrome(ARDS)andrespiratory

4、failure.Thepurposeofthisarticlewastoanalyzeanddiscussthelatestprogressesinthepathophysiologyandtreatmentofflailchest.Theindicationsandcontraindicationsofoperativefixation,mechanicalventilationandpainreliefwithepiduralanalgesiaweresummarized.Strategiesofeasingpain,f

5、avourablefixationofflailchestandassistanttreatmentofmechanicalventilationarealsokeymeasuresfortreatingtraumaticflailchestandpulmonarycontusion.Keywords:thoracictrauma;flailchest;pulmonarycontusion;mechanicalventilation　创伤性连枷胸又称创伤性浮动胸壁，指多根多处肋骨骨折后形成的局部胸廓软化，软化区与胸廓其他部分

6、运动不同步，呈反常呼吸，并可造成纵隔左右摆动，影响呼吸和循环功能［1］。连枷胸患者常常合并肺挫伤、气胸、血胸及其他脏器损伤，其病理生理过程较复杂，重者可导致肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，如治疗不当或不及时可导致死亡［2］。在创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治过程中应注意以下几个问题。1连枷胸与肺挫伤的病理生理111.1反常呼吸运动连枷胸最突出的特点是反常呼吸运动。Cappello等［3］在动物实验中发现，软化胸壁除吸气时内陷、呼气时外凸，吸气时仍同时沿躯干纵轴向头侧移动，这表明胸内压并不是决定反常呼吸运动的惟一因素。随后的肌

7、电图(EMG)研究发现，软化胸壁的肋间外肌电活动吸气时加强，而膈肌和胸骨旁肌的肌电活动无变化，曾设想肋间外肌是决定呼吸移位的一个主要因素［4］；然而切除肋间外肌对肋骨移动影响很小，而切除胸骨旁肌却使肋骨吸气时明显内陷，并由头侧移位逆转为尾侧移位。因此，软化胸壁的矛盾运动主要取决于胸内压与胸骨旁肌力的不平衡［5］。进一步研究发现切除膈神经致潮气量(VT)和胸内压差(ΔPpl)下降35%～40%，并伴有胸骨旁肌肌电活动增加39%，更重要的是软化胸壁内陷显著减少，甚至向外突出，反常呼吸消失；相反呼气未将气道阻塞，增加ΔPpl，软化

8、胸壁又明显内陷。根据胸壁移位(Yr)与ΔPpl和胸骨旁肌力(Ps)的线性关系，可得到如下等式:Yr=APs+BΔPpl。即系数A、B分别表示胸骨旁肌力与ΔPp对肋骨纵向移位相对关系［5］。研究还表明，胸骨旁肌、肋间外肌和肋提肌(levatorcostaemuscles)对肋骨纵向移位起协同