青岛科技创新智库智库

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1、青岛市科技创新智库智库申报书智库名称智库负责人智库依托单位（盖章）单位地址邮政编码填表日期青岛市科学技术局制填表说明1、填写《申请书》前，请仔细阅读《青岛市科技创新智库管理办法》及其他有关管理规定。2、《申请书》要实事求是填写，数据真实、可靠，文字表述明确、严谨和简练，本表一律用A4纸填写，正反面打印。3、研究领域自主申报，申报研究方向最多不超过3个。一、基本信息表智库名称组织类型□A．独立设置□B．非独立设置依托单位挂靠具体院、所、系、部门等智库负责人职务职称联系电话手机智库联系人电话手机e-

2、mail传真通讯地址邮编依托单位主管部门联系人电话手机e-mail传真通讯地址邮编智库研究领域申报智库类型□A.综合类□B.专业类研究方向（一）学术带头人研究方向（二）学术带头人研究方向（三）学术带头人合作研究及成果应用单位二、设立科技创新智库的意义和必要性（包括：1.智库在科技创新战略研究方面的总体实力与特色优势；2.智库开展科技创新战略研究成果积累，以及对市委市政府决策的支撑情况；3.智库对青岛市未来科技创新发展的意义和必要性。）三、研究方向研究方向（一）主要学术带头人（本研究方向的特色、主

3、要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等）研究方向（二）主要学术带头人（本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等）研究方向（三）主要学术带头人（本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等）四、研究队伍1．人员总数其中专职人员兼职人员2.职称、学位、年龄构成正高职称副高职称中级职称硕士博士30岁及以下31-45岁46-60岁61岁及以上专职人员3.现有引进、兼职人员情况5．研究人员构成序号姓名性别出生年月职务职称研究方向学历学位专职/兼职工作单位（

4、可加行）五、智库负责人基本情况姓名性别民族出生年月职务职称从事专业学历学位担任导师电话手机E-MAIL传真研究领域及方向工作单位及所在院系所或部门通讯地址邮政编码（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）六、学术带头人（之一）基本情况姓名性别民族出生年月职务职称从事专业学历学位担任导师电话手机E-MAIL传真研究领域及方向工作单位及所在院系所或部门通讯地址邮政编码（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）学术带头人（之二）基本情况姓名性别民族出

5、生年月职务职称从事专业学历学位担任导师电话手机E-MAIL传真研究领域及方向工作单位及所在院系所或部门通讯地址邮政编码（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）学术带头人（之三）基本情况姓名性别民族出生年月职务职称从事专业学历学位担任导师电话手机E-MAIL传真研究领域及方向工作单位及所在院系所或部门通讯地址邮政编码（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等）七、近三年来承担的与研究领域相关的项目情况序号姓名项目名称项目来源起讫时间经费完成情况位

6、次（可加行）八、近三年来取得的与研究领域相关的研究成果（包括研究报告、论文、著作等）序号姓名成果名称成果形式出版单位/期刊/报刊等时间位次（可加行）九、近三年来与研究领域相关的科研成果获得奖励情况序号姓名成果名称奖励名称及等级授奖机构时间位次（可加行）十、近三年来与研究领域相关的科研成果应用情况序号研究成果名称第一作者应用形式（领导批示/决策部门采纳/直接社会效益和间接间接效益/新闻媒体/内参/其他形式等）应用单位应用时间（可加行）十一、近三年来主办或参与与研究领域相关的学术活动时间地点会议名称

7、级别主办/参与主办单位（可加行）十二、保障条件（包括：管理制度、运行方式、措施、办公条件、办公设备、资料室、网站、经费来源等）十三、科技创新智库建设规划和分年度计划（两年）十四、依托单位支撑条件和措施十五、科技创新智库和依托单位意见智库自我评价和承诺承诺：所填写的各项信息真实、有效。如被批准设立，将遵守《青岛市科技创新智库管理办法》及其他有关规定，积极参与青岛市科技创新智库联盟的各项活动。青岛市科学技术局有权使用本表所有数据和资料。（其他未尽事宜可补充）科技创新智库负责人签字：2018年5月17

8、日依托单位推荐意见（申请书所填写的内容是否属实、本单位为科技创新智库建设提供什么条件、是否同意推荐等）。同意推荐。单位公章负责人签名：2018年5月17日附：辅助材料目录