慢病患者健康管理流程2013118终版课件

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1、慢性病患者健康管理黑龙江省疾病控制中心靳林2013.11哈尔滨1健康管理的内容《国家基本公共卫生服务规范》根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行慢性病筛查和患者管理时的工作流程，将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。评估：指判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程；分类：是根据评估结果确定患者病情控制程度以便给予不同的处理处理：对患者进行治疗，包括开处方、开展针对性健康教育与康复指导、预约下次随诊时间。◎主要内容◎一、慢病患者的筛查二、慢病患者的随访三、慢病防治的适宜技术四、转诊五、实践讨论一、慢性病患者的筛查高血压筛查流程图一、慢病患

2、者的筛查（一）适用对象第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。血压必须筛查，血糖建议筛查。（二）目的1、及时发现原发性高血压患者及2型糖尿病患者2、将已确认的患者纳入健康管理一、慢病患者的筛查（三）工作流程1、测量血压/检测血糖2、评估患者有无危险情况3、依据既往疾病情况和血压/血糖控制情况，对患者进行分类管理诊断标准高血压糖尿病要求非同日三次测量静脉血浆限值收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg空腹≥7.0mmol/LOGTT2h≥11.1mmol/L症状+任意时刻≥11.1mmol/L仪器与要求汞柱血压计上臂式电子血压计葡萄糖氧化酶法排除影响因素肾动

3、脉狭窄、嗜铬细胞瘤、药物影响并发感染、应激，饮食过量，药物影响一、慢性病患者的筛查（四）高血压患者筛查工作流程1、测量血压（1）35岁以上居民首诊测压，测压率要达90%以上，且要留有测血压证据。（2）测双侧上臂血压值（3）评估病情，正确处置正常人双上肢的血压差别一般不超过10毫米汞柱，少数可达20毫米汞柱。超过20毫米汞柱可能就有临床意义了。建议转诊大医院确诊。差别过大可见于主动脉缩窄、大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发育异常等患者随访时，以血压较高一侧为准。测量双侧上臂血压评估病情，正确处置①收缩压≥200mmHg，舒张压≥120mmHg。警惕急进性高血压

4、或高血压危象。处置：监护;静脉用药降压治疗;判定靶器官受累程度，对症治疗;尽快转诊。②收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。警惕高血压危象。处置：监护;三药联合降压;判定靶器官受累程度，对症治疗;观察2小时，转诊或继续观察治疗。③收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg。继续筛查（随访）步骤。2、检查有无危险情况（1）意识改变（2）剧烈头痛或头晕（3）恶心呕吐（4）视力模糊、眼痛（5）心悸胸闷。（6）喘憋不能平卧（7）心前区疼痛（8）妊娠期或哺乳期妇女处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。脑血管意外视网膜病变或脑血管意外心血管意外心功能不全

5、特殊人群3、患者分类并管理（1）既往无高血压①本次血压值正常：★无危险因素：告诉居民每年至少要测量一次血压。★有危险因素：告诉居民每半年要监测一次血压。②本次血压值异常：★告知居民血压的影响因素，嘱其去除这些因素，依据非同日3次测量值诊断。（2）既往有高血压：参见患者随访管理。高血压的危险因素1、年龄≥55岁2、血压高值：收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg3、超重或肥胖体质指数：BMI≥24腰围：男≥90cm（2.7尺）；女≥85cm（2.6尺）4、高血压病家族史（一、二级亲属）5、长期过量饮酒（日饮白酒量≥2两）6、长期膳食高盐筛查完

6、成后的注意事项1、接诊记录单有无健康教育记录。2、无档案者，建立居民健康档案。重点关注身高、体重、BMI、生活方式3、有档案者，填写高血压患者随访表4、诊断不明确或疑似继发性高血压者要转诊注意血压值尾数和相关记录的齐全（1）门诊日志或电子病案（2）健康体检表和随访表（3）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单高血压患者随访流程图二、慢性病患者的随访（一）高血压患者随访Ⅰ、适用对象已接受健康管理的原发性高血压患者。Ⅱ、目的1、提高患者对治疗的依从性。2、及时发现患者的异常，预防并发症，提高生存质量。（一）高血压患者随访Ⅲ、工作流程1、测量血压（同筛查，仅测一臂）2、

7、检查有无危险情况（同筛查）3、对居民病情及遵医等情况进行评估4、依据血压和药物不良反应及并发症情况对患者进行分类处理3、评估患者病情及遵医情况（1）询问症状检查体征1、体温、呼吸、脉搏2、体重3、腰围4、心肺体征（视触叩听）5、视力检查必要时行辅助检查1、心电图2、血尿常规、心功、肾功、血生化检测3、眼底检查4、X线检查头痛、头晕恶心呕吐眼花耳鸣呼吸困难心悸胸闷鼻出血不止四肢发麻下肢水肿腰围测量方法及要求测量尺应为非伸缩性材料制成定位：测量者沿腋中线触摸肋弓下缘和髂嵴，在其连线中点用油笔作标记（双侧）皮尺刻度下缘经过两个标记点轻轻贴住皮肤水平环绕，卷尺绕腰的水

8、平面要与身体垂直；勿压入软组织在被测者