慢病患者管理卡

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1、高血压患者管理卡姓名个人档案号管理卡号管理组别□重点组□好转组□稳定组病例来源□健康档案□首诊测压□人群调查/体检□社区门诊家族史□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答目前症状□无症状□头晕头疼□恶心呕吐□眼花耳鸣□呼吸困难□心悸胸闷□鼻衄出血不止□四肢发麻□下肢水肿其他：高血压并发症情况□无任何并发症□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血发作（TIA）□心肌梗死□心绞痛□充血性心力衰竭□高血压肾病□肾功能衰竭□视网膜出血或渗出□视乳头水肿其他并发症近期药物治疗情况降压药□使用□不使用药物名称用法用量每日次

2、每次mg每日次每次mg每日次每次mg体检结果身高cm体重kg腰围cm体质指数血压（mmHg）空腹血糖甘油三脂mmol/L胆固醇mmol/L高密度脂蛋白mmol/L 低密度脂蛋白mmol/L EKG检查结果体检时间生活习惯吸烟情况□不吸烟□已戒烟□吸烟饮酒情况□不饮酒□偶尔□经常饮酒体育锻炼□不锻炼□每月1-3次□每周1-2次□每周>=3次生活自理能力□完全自理□部分自理□完全不能自理管理情况是否终止管理□是□否终止管理日期终止管理原因□死亡□迁出□失访□拒绝建卡日期建卡人创建机构糖尿病患者管理卡姓名个人档案号管理卡号管

3、理组别□常规管理□强化管理病例来源□健康档案□人群调查/体检□社区门诊其他:家族史□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答目前症状□无症状□感染□手脚麻木□下肢浮肿□消瘦□乏力□多饮□多食□多尿□视力模糊其他：糖尿病类型□Ⅰ型□Ⅱ型□营养不良性型□IGT□IFG其他:确诊日期确诊单位糖尿病并发症情况□无肾脏病变时间:年神经病变时间:年心脏病变时间:年视网膜病变时间:年脑血管病变时间:年足部病变时间:年近期药物治疗情况胰岛素□使用□不使用胰岛素用量mg 药物名称用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次

4、mg体检结果身高cm体重kg腰围cm体质指数血压（mmHg）空腹血糖餐后2h血糖胆固醇mmol/L高密度脂蛋白mmol/L 低密度脂蛋白mmol/L 甘油三脂mmol/L糖化血红蛋白%% 尿微量蛋白□有□无 体检时间生活习惯吸烟情况□不吸烟□已戒烟□吸烟饮酒情况□不饮酒□偶尔□经常饮酒体育锻炼□不锻炼□每月1-3次□每周1-2次□每周>=3次生活自理能力□完全自理□部分自理□完全不能自理管理情况是否终止管理□是□否终止管理日期终止管理原因□死亡□迁出□失访□拒绝建卡日期建卡人创建机构冠心病患者管理卡姓名个人档案号管理卡

5、编号管理组别□重点组□常规组病例来源□健康档案□门诊□健康体检□其他家族史□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答冠心病确诊日期确诊机构冠心病类型□稳定型心绞痛□不稳定型心绞痛□急性心肌梗死□陈旧性心肌梗死□猝死型□其他不确定类型目前症状□无症状□胸痛□胸闷□心悸□肩、背等部位放射性疼痛□上腹痛□心动过速或过缓病史□高血压□糖尿病□高脂血症□脑卒中□无以上病史体检结果身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m2）心率（次/分）血压值（mmHg）空腹血糖（mmol/L）（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/

6、L）低密度脂蛋白（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）腰围（cm）体检日期辅助检查心电图检查结果心脏彩超检查结果冠状动脉造影结果心电图运动负荷试验结果心肌酶学检查结果（u/L）吸烟情况□不吸烟□已戒烟□吸烟饮酒情况□不饮酒□偶尔□经常饮酒体育锻炼□不锻炼□每月1-3次□每周1-2次□每周>=3次生活自理能力□完全自理□部分自理□完全不能自理用药情况□使用□不使用药物名称用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg服药依从性□规律□间断□不服药特殊治疗□无□外科手术治疗□介入治疗□起搏器非药

7、物治疗措施□限盐□减少吸烟量或戒烟□减少饮酒量或戒酒□减少膳食脂肪□减轻体重□有规律体育运动□放松精神□心理指导□未采取措施管理情况是否终止管理□是□否终止管理日期终止管理原因□死亡□迁出□失访□拒绝建卡日期建卡人创建机构脑卒中患者管理卡姓名个人档案号管理卡编号管理组别□mRS0-2□Mrs3-4□Mrs5病例来源□从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗□卒中后长期随访发病时间诊断医院家族史□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答就诊时症状□无症状□构音障碍□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□

8、昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫mRS评分脑卒中危险因素□无□高血压□糖尿病□高脂血症□吸烟□心脏疾病□酗酒□颈动脉狭窄□脑卒中史□TIA□其他CT检查结果MRI检查结果脑卒中分类□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓塞□腔隙性脑梗死□分水岭脑梗死□未分类脑卒中脑卒中部位□大脑半球左侧□大脑半球右侧□脑干□