住院病人风险评估课件

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1、竹溪县人民医院护理部住院病人风险评估主要内容一、生活自理能力（ADL）评估，（评估率100%）；二、疼痛评估（评估率100%）；三、跌倒、坠床风险评估（评估100%）；四、压疮风险评估（评估率100%）；五、管道滑脱风险评估；六、深静脉血栓形成风险评估。一、生活自理能力评估ADL评分：四级：重度依赖：总分≤40分，每天评估一次；中度依赖：总分41—60分，每周一、周四评估；轻度依赖：总分61—99分，每周评估一次；无需依赖：总分100分，入院、出院各评估一次。疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，是临床常见的护

2、理问题。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评估。二、疼痛评估（一）疼痛评估方法：1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用“数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评估；2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量表”或“面部表情量表”评估的病人，如年龄≤5岁、昏迷病人等，可

3、不评估疼痛分值，但需对病人进行综合观察。（二）疼痛评估次数1、新入院病人将疼痛评分记录于首次评估；2、所有住院病人每日14：00均常规评估疼痛分值，疼痛分值为0分，也要进行评估；3、疼痛分值为0-3分者，每日14：00评估1次；4、当疼痛分值≥4-6分者，每日评估2次（14：00、22：00）；5、当疼痛分值≥7-10分者，每日评估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。（三）记录要求1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果记录于护理记录单中。2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法

4、详细记录在护理记录中。3、当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法时，于给药后30分钟评估疼痛分值；若行口服镇痛药物时，于给药后1小时评估疼痛分值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果，并把疼痛分值及效果记录在护理记录单上。（四）、疼痛处理流程（四）疼痛处理流程1、流程：评估——制定镇痛方案——实施——反馈并记录2、评估内容：疼痛原因、部位、强度、性质、分值等。（四）、疼痛处理流程跌倒危险评估表项目得分1、最近1年内或住院中曾发生跌倒否=0是=12、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0是=1

5、3、主诉视觉不佳，影响日常生活能力否=0是=14、常需上厕所（如尿频、腹泻）否=0是=15、活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下床否=0是=1三、跌倒风险评估（四）、疼痛处理流程跌倒管理制度（一）所有住院病人均按《跌倒危险评估表》进行评分。(二）评分≥3分者，为跌倒高危人群；1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的及注意事项，遵医嘱落实24小时陪护。2、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。（四）、疼痛处理流程3、每班每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接

6、。每周一、四护理记录单上记录跌倒评分。4、填写《跌倒高危病人登记表》一式2份，由病人或家属确认签定，并签署防跌倒告知书。（三）评分为1—2分者：床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注意事项，并签署防跌倒告知书，每班加强监控。（四）、疼痛处理流程（四）病人转科时，将《跌倒高危病人登记表》随病历一起交接。（五）病人出院当天，将《跌倒高危病人登记表》填写完整，一份送护理部，一份科室存档。（六）若病人发生跌倒，立即按跌倒应急程序处理。1、填写《不良事件主动报告表》24小时内上报护理部。2、护士长及时组织讨论，分析原因，制定

7、改进措施，减少病人跌倒的发生。（四）、疼痛处理流程跌倒预防措施1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴时穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年内发生过跌倒，年龄大于65岁，步态不稳，视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁上卫生间，服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者，需留陪护一人，专人守护，随时保护患者。（四）、疼痛处理流程4、卧床超过1天者，下床时会因体位性低血压致头晕等引起跌倒。当陪护者不在身边时不要自行下床活动。如有需求或

8、出现不适，请及时呼叫。您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。（四）、疼痛处理流程四、坠床风险评估（一）坠床风险评估表参数陪护防护具年龄自理能力意识评分结果无有无有少于5岁其他不能自理部分自理完全自理躁动昏迷清楚分数121212123123（四）、疼痛处理流程评分在12-11分提示有